4세대 실비보험의 보험금 계산 방법에 대해서 살펴보겠습니다.
먼저 예전에 올렸던 포스팅을 한 번 읽고 오시길 권해드립니다.
4세대 실비보험 보험금 계산 방법(입원, 통원, 비급여 3종)
4세대 실비보험의 보험금 계산 방법에 대해서 살펴보겠습니다. 4세대 실비보험의 구성 구성은 다음과 같습니다. 1) 기본계약(상해 급여, 질병 급여) 2) 선택계약(상해 비급여, 질병 비급
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3세대까지는 통원 -> 외래 따로, 약제비 따로 각각 보상했지만
4세대 실비보험부터는 통원으로 통합이 되었습니다.
이제는 외래 따로, 약제비 따로 계산하지 않고 통원으로 묶어서 계산합니다.
공제금액(본인 부담금)
공제금액은 다음과 같습니다.
1) 입원 : 급여 20%, 비급여 30%
2) 통원(외래와 약제비가 합쳐짐)
- 통원 급여 1 : 의원, 병원으로 다녀온 경우 + 약제비를 처방받은 경우
1만 원과 보장 대상 의료비(외래 급여 비용과 약제비 급여 비용의 합산액)의 20% 중 큰 금액 공제
- 통원 급여 2 : 종합병원, 상급종합병원으로 다녀온 경우 + 약제비의 급여 비용
2만 원과 보장 대상 의료비(외래 급여 비용과 약제비 급여 비용의 합산액)의 20% 중 큰 금액 공제
- 통원 비급여
3만 원과 보장 대상 의료비(외래 비급여 비용과 약제비 비급여 비용의 합산액)의 30% 중 큰 금액 공제
3) 비급여 3종 : 도수치료·체외 충격파·증식치료 / 주사 / 자기공명 영상진단 MRA, MRI
3만 원과 보상 대상 의료비의 30% 중 큰 금액 공제
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급여는 외래 급여와 약제비 급여 합계액이
의원으로 다녀왔을 경우 최소 1만 원이 넘어야 하고
종합병원과 상급종합병원으로 다녀왔을 경우 최소 2만 원이 넘어야 청구 가능합니다.
비급여는 외래 비급여와 약제비 비급여 합계액이
최소 3만 원 이상이 되어야 청구 가능합니다.
중간 정리를 하자면
1) 내가 오늘 의원이나 병원을 다녀왔다
=> 그럼 기준이 되는 급여 공제금액은 1만 원입니다.
1만 원 vs '의원이나 병원에서 발생한 병원비 중 급여 금액 + 약제비의 급여 금액'의 20%
이 둘 중에 큰 금액을 공제합니다.
2) 내가 오늘 종합병원이나 상급종합병원을 다녀왔다
=> 그럼 기준이 되는 급여 공제금액은 2만 원입니다.
2만 원 vs'종합병원이나 상급종합병원에서 발생한 병원비 중 급여 금액 + 약제비의 급여 금액'의 20%
이 둘 중에 큰 금액을 공제합니다.
3) 내가 오늘 의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원으로 다녀왔다
=> 일단 내가 오늘 병원이라는 곳에 다녀왔고 비급여 비용이 발생했다면
3만 원 vs '병원에서 발생한 비급여 금액 + 약제비의 비급여 금액'의 30%
이 둘 중에 큰 금액을 공제합니다.
의원, 병원으로 다녀왔다
-> 급여 공제(1만 원과 급여 비용 합산액의 20% 중 큰 금액)
-> 비급여 공제(3만 원과 비급여 비용 합산액의 30% 중 큰 금액)
종합병원, 상급종합병원으로 다녀왔다
-> 급여 공제(2만 원과 급여 비용 합산액의 20% 중 큰 금액)
-> 비급여 공제(3만 원과 비급여 비용 합산액의 30% 중 큰 금액)
아셨죠?
어느 곳을 다녀왔든지 계산은 2번 합니다.
급여 공제 / 비급여 공제
비급여 3종 치료 비용은 따로 계산합니다.
그러니까 만약에...
내가 의원에서 가서 물리치료도 받고 MRI 검사도 받고 왔다면
물리치료 비용은
-> 급여 공제, 비급여 공제로 2번 계산하고
MRI 비용은
-> 비급여 3종으로 계산하고
총 3번의 계산을 하게 됩니다.
대학병원 계산 방법
오늘 네이버 지식인에 올라온 질문입니다.
내용은 다음과 같습니다.
4세대 실비보험 가입자입니다.
최근 대학병원에 가서 치료를 받았습니다.
급여 12,000원, 비급여는 20,000원, 총 32,000원이 나왔습니다.
실비 청구를 하니 보상이 될 것이 없다고 합니다.
이게 맞는 건가요?
그럼 계산을 해 볼게요.
4세대 실비보험은 통원 시
- 통원 급여 1 : 의원, 병원으로 다녀온 경우 + 약제비의 급여 비용
1만 원과 보장 대상 의료비(외래 급여 비용과 약제비 급여 비용의 합산액)의 20% 중 큰 금액 공제
=> 의원과 병원으로 통원하면 급여 비용은 최소 1만 원이 넘어야 합니다.
- 통원 급여 2 : 종합병원, 상급종합병원으로 다녀온 경우 + 약제비의 급여 비용
2만 원과 보장 대상 의료비(외래 급여 비용과 약제비 급여 비용의 합산액)의 20% 중 큰 금액 공제
=> 종합병원과 상급종합병원으로 통원하면 급여 비용은 최소 2만 원이 넘어야 합니다.
- 통원 비급여
3만 원과 보장 대상 의료비(외래 비급여 비용과 약제비 비급여 비용의 합산액)의 30% 중 큰 금액 공제
=> 의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원 어디든 비급여는 최소 3만 원이 넘어야 합니다.
1) 급여 계산
상급종합병원 통원 급여에 대해서는 최소 2만 원 공제입니다.
상급종합병원에서 발생한 급여 12,000원은 최소 공제금 2만 원보다 작으므로 보상 불가
2) 비급여 계산
비급여 2만 원은 통원 비급여 최소 공제금 3만 원보다 작으므로 보상 불가
3) 급여 보상 불가 + 비급여 보상 불가
=> 보상이 불가한 것이 맞습니다.
마무리
4세대 실비보험부터는 급여와 비급여를 각각 계산해야 됩니다.
급여(외래+약제비) 계산
비급여(외래+약제비) 계산
2번 계산해야 하오니 계산에 유의하시기 바랍니다.
(비급여 3종은 따로 계산)
끝.
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