반응형 보험 소식307 [보험 소식] “사무직이 공사장서 왜 다쳐”…보험금 삭감에 法 “1억500만원 지급해야” 건설현장을 찾았다가 넘어져 중상을 입은 사무직 근로자에게 보험사가 보험금을 감액 지급한 가운데 법원의 보험금 100% 지급 결정이 나와 관심이 쏠린다.6일 부산지법 동부지원 민사 6단독 최지경 판사는 A씨가 B보험사를 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 “피고는 원고에게 1억500여만원과 지연이자를 지급하라”고 판결했다.A씨는 2009년 남편 C씨를 피보험자로 해 B사와 보험계약을 체결했다.남편인 C씨는 2021년 9월 울산의 한 철거현장에서 넘어져 폐콘크리트에 얼굴을 부딪치는 사고로 오른쪽 눈 시력을 완전히 잃는 등 중상을 입었다.이에 A씨는 기본계약과 특약에 따른 보험금 5000만원과 소득 상실 위로금 1억원 등 총 1억5000만원을 보험사에 청구했다.하지만 B사는 사고 당시 C씨가 사무직이 아닌 건설현.. 2025. 4. 7. [보험 소식] '도수치료·마늘주사 제외' 5세대 실손…'관리급여 지정' 진료비 낮춘다 이르면 연말 새로운 실손보험 출시…"중증환자, 의료비 낮아진다"1·2세대 가입자 계약 재매입…"실손수지 개선시 보험료도 인하" 이르면 연말 5세대 실손보험이 출시될 예정이다. 새로운 실손보험은 '중증환자'의 의료비를 낮추고 도수치료, 영양제 등 비급여 중 진료비 높은 항목을 '관리급여'로 지정해 이용자들의 의료비를 낮추는 게 골자다. 금융당국은 이를 통해 실손보험료 인하를 기대하고 있다. 6일 보험업계에 따르면 금융당국은 실손보험을 '보편적 의료비'와 '중증환자' 중심으로 적정 보장하도록 개편해, 낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움이 되는 보험상품으로 연말 출시할 예정이다. 급여 보장, 입원과 통원 차등 보장…비급여, 중증과 비중증 구분해 보장새 실손보험의 급여는 입원과 외래(통원)로 구분해 자기.. 2025. 4. 7. [보험 소식] 당뇨로 위절제술 받았는데…보험금을 못 준다네요 보험사, "비만치료 목적이잖아"…보험금 지급 거부소비자 "당화혈색소 수술 후 정상으로…당뇨 치료 목적"소비자원, 질병수술 보험금 절반 525만원 지급 조정 Q. 당뇨병으로 위절제술을 받아 보험사에 보험금을 청구했습니다. 하지만 보험사는 비만치료 목적이었다며 일부 질병수술 보험금을 못 준다고 합니다. 수술 후 분명히 당뇨 치료 효과가 나타났는데, 보험금을 받을 수 없을까요?이번 케이스는 소비자와 업체 측의 주장이 크게 엇갈리면서 한국소비자원의 분쟁조정으로 이어지게 됐는데요.A씨는 2023년 7월께 병원에서 당뇨병을 진단받아 위소매절제술을 받았습니다. 한달 정도 회복 기간을 가진 뒤 A씨는 보험을 들었던 B 보험사에 질병후유장애 및 질병수술 보험금을 청구했습니다.하지만 보험사는 보험금 총 1950만원 중 9.. 2025. 4. 5. [보험 소식] 5세대 실손보험 나온다는데, 내 보장 바뀌나요? ‘재가입 주기’ 없는 1·2세대 초기 가입자가입 당시 약관 조건으로 보험금 지급2세대 후기와 3~4세대 가입자는 예외 건강보험공단에 따르면, 2020년 기준 가구당 보유한 보험은 평균 4.7개다. 그런데 보험상품에는 기본적인 보장(주계약) 외에도 추가 보장이 되는 수십개의 특약이 붙어있다. 시간이 지나면 어떤 보험에 가입했는지 기억나지 않고, 보장 내용도 알지 못하게 된다. 그럴 때마다 보험증권이나 약관을 확인하라는 조언을 듣는데, 궁금한 부분을 어디서 어떻게 확인해야 하는지 혼란스러워하는 가입자가 많다.우선 보험증권은 보험사와 고객이 계약을 했다는 증서를 뜻한다. 보험료와 보험기간, 보험금 액수 등이 적힌 계약서다. 대다수가 보험증권을 잃어버리기도 하는데, 이와 무관하게 계약은 유지되는 것이라 염려할 .. 2025. 4. 5. [보험 소식] "50% 저렴해도 갈아탈까"…'5세대 실손' 실효성 논란 여전 정부, 5세대 실손보험 개혁방안 발표보험료 낮추고 자기부담률 상향 등"파격 인센티브 없이 전환 효과 어려워" 보험료가 최대 50% 저렴해지는 '5세대 실손의료보험'이 연말 출시를 앞두고 있지만, 초기 실손 가입자들의 적극적인 전환이 이뤄질지에 대해서는 회의적인 시각이 지배적이다.5일 보험업계에 따르면 최근 금융위원회가 발표한 5세대 실손보험 개혁방안은 보험료를 낮추는 대신 비급여 보장한도를 축소하고, 자기부담률을 상향하는 것을 핵심으로 한다.개혁방안에 따르면 급여는 입원과 외래(통원)로 구분해 차등화한다. 급여 입원은 현행과 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다.비급여는 중증과 비중증으로 나눴다. 암·뇌·심장질환 등 중증 비급여는 연간 5000만원 등 현행 보장을 유지하고, 500만원의 .. 2025. 4. 5. [보험 소식] “좋은 시절 다 갔다”...매력 확 떨어졌다는 5세대 실손보험의 모든 것 연말 출시되는 5세대 보험 Q&A비중증 보장 年5천만원->1천만원상급병원 입원은 중증으로 분류해도수치료, 비급여 보장서 제외키로2세대 후기까진 순차적 5세대 전환1세대 실손보험의 강제전환도 검토 가입자의 비급여 보장을 대폭 줄인 5세대 실손보험이 연말 출시될 예정입니다. 도수치료와 미용주사 등은 아예 보장에서 빼고, 최대 보장 폭도 연간 5000만원에서 1000만원으로 줄이는 것이 핵심입니다. 물론 보험료도 30~50% 줄인다고는 하지만, 개인들은 실손보험의 매력이 크게 떨어질 것으로 보고 있죠.이 때문에 일부 가입자는 앞서 실손보험에 들어둔 것을 다행으로 여기기도 하는데요. 과연 미리 가입했으면 보장이 줄어들지 않는 것일까요? 이번 금융당국 발표의 핵심은 ‘약관 변경 조항’을 활용해 앞선 가입자에게도 .. 2025. 4. 4. [보험 소식] "우리 아이 저축용도"? 알고 보니 종신보험…소비자경보 [앵커] 보험 판매사들이 사람들을 대거 모아놓고 보험상품을 파는 걸 '브리핑 영업'이라고 합니다. 최근에는 산모 교실에서 아이 목돈 마련용 저축보험인 것처럼 설명하고 실제론 종신보험을 파는 일이 적발됐습니다. 금융당국이 이런 식의 브리핑 영업에 대해 오늘(2일) 소비자경보를 발령했습니다. 오서영 기자가 취재했습니다. [기자] A 씨는 2018년, 아기를 낳기 전 육아 지식을 쌓기 위해 산모교실을 찾았습니다. 대뜸 본인을 보험사 수석지점장이라 소개한 설계사가 나오더니, 아이를 위한 '평생 금리보장', '입출금 통장'이란 표현을 써가며 영업을 시작했습니다. 저축 보험으로 알고 가입한 A 씨는 최근 초등학교에 들어간 아이를 위해 보험 내용을 살피다 깜짝 놀랐습니다. 숨진 뒤에 보장받는 종신보험이었기 때문.. 2025. 4. 4. [보험 소식] 대법원, 백내장 수술시 “합병증·부작용 입증해야 실손 보상가능” 피해자들 “판례일 뿐, 금융당국의 근본적 해결원해” 백내장 수술이 안경과 콘택트렌즈를 대체하는 단순 ‘시력교정술’에 해당한다는 대법원판결이 나왔다.최근 금융감독원(금감원)은 실손보험과 질병보험 보상 여부·범위 등과 관련해 최근 대법원 판결을 통한 소비자 유의사항을 공개했다. 법원은 수술받은 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하거나 입원치료를 받은 경우에 한해 보험금을 지급한다는 보험사의 약관에는 문제가 없다고 판단했다. 대법원판결이 그간 논란이 됐던 백내장 수술 보험금 지급의 기준이 될 것으로 예상된다.서울중앙지방법원의 의견도 다르지 않았다.2일 본 매체에서 입수한 서울중앙지법 B사건 판결문에 따르면 지난 2월 7일 21명의 원고(백내장 환자)와 보험사 A의 소송에서 대법원은 원고들의 백내장 수술이 단순.. 2025. 4. 4. [보험 소식] 손해사정사도 자주 실수하는 고지의무 추가검사 재검사 보험 계약에서 고지의무는 가입자의 신뢰를 전제로 보험회사의 인수 판단을 돕기 위한 장치이다. 그러나 이 고지의무가 과도하게 해석되거나 불분명한 기준으로 적용될 경우, 오히려 선의의 소비자에게 불리하게 작용할 수 있다. 특히 최근 분쟁이 잦은 분야 중 하나가 바로 ‘추가검사(재검사)’와 관련된 고지의무 위반 사례이다.건강체 보험 청약서의 고지 항목을 살펴보면 다음과 같은 질문이 포함되어 있다. “최근 1년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사) 받은 사실이 있습니까?” 언뜻 단순한 질문처럼 보이지만, 여기서 말하는 ‘추가검사(재검사)’의 정의가 모호할 경우 계약자와 보험회사 간 해석 차이로 분쟁이 발생할 여지가 크다.강기근 손해사정사는 “추가검사 혹은 재검사는 단순히 한 번 더 검사를 .. 2025. 4. 4. [보험 소식] 5세대 실손이 온다…1·2세대 가입자 갈아탈 매력 있을까 금융당국, 실손보험 개편안 발표 예정의료비부담 저감 취지…과잉진료 막아 보험료 줄여1·2세대 가입자 갈아탈 만큼 매력있을지 주목 오늘 금융당국이 5세대 실손의료보험의 개편방안을 발표한다. 이번 개편안은 그동안 논의되어 온 실손보험 구조조정 방안을 보다 구체화하는 내용을 담을 것으로 보인다. 1일 금융당국에 따르면 금융위원회는 이날 실손의료보험 개편안을 발표할 예정이다. 실손보험은 국민의료비 부담을 덜어주는 핵심적인 민간 보험상품이지만, 손해율 급등과 이에 따른 보험료 인상으로 소비자와 보험업계 모두 부담이 커졌다. 특히 1·2세대 실손보험(구 실손보험) 가입자들의 높은 손해율이 문제로 지적되면서, 금융당국은 실손보험 구조 개편 필요성을 지속적으로 제기해왔다.이번 개편안에서는 구 실손보험의 보험료 조정.. 2025. 4. 3. [보험 소식] 대장 용종 제거 후 보험금 못 받는 소비자들, 몰라서 놓친다 의료 지식이 부족한 소비자들이 복잡한 보험 약관과 보험사의 지급 기준을 일일이 확인하고 대응하는 것은 현실적으로 어렵다. 보험에 가입할 때 질병에 대해 설명을 듣더라도 실제 보험 청구 시 지속적으로 도와주는 조력자가 없으면 제대로 된 보험금을 받지 못하는 사례가 굉장히 많다.최근 건강검진으로 내시경 검사를 받은 후 대장 용종을 발견하고 간단히 제거하는 경우가 늘고 있다. 하지만 용종 제거 이후 진단되는 경계성 종양으로 인해 추가적인 보험금을 청구할 수 있는 사례가 있다는 것을 대부분 소비자들이 모르고 있어 주의가 요구된다.실제 용종 제거 후 추가 검사에서 경계성 종양으로 밝혀지더라도 보험사의 지급 기준을 잘 알지 못하는 소비자들은 청구 절차를 포기하거나 보험금 청구 자체를 하지 않는 경우가 많다.법무법인.. 2025. 4. 2. [보험 소식] 보험금 분쟁 대법원 판단 뒤집혀… 약관 설명 부족하면 무효 설명 없이 전이암 제외한 약관, 계약 조건 될 수 없어대법 “중요한 약관일수록 보험사가 설명해야”갑상선암에서 림프절로 전이된 암을 별개의 암으로 볼 수 있는지를 두고 벌어진 보험금 지급 분쟁에서, 대법원 제1부(주심 노태악 대법관)는 지난 13일 보험사의 설명의무 위반을 인정하며 사건을 원심법원으로 돌려보냈다(2023다2507*6). A씨가 일부 승소한 1심을 뒤집고 B보험사의 손을 들어준 항소심 판결이 다시 뒤집힌 것이다. 약관의 핵심 내용을 계약자가 충분히 이해하지 못했다면, 해당 조항은 계약 조건으로 삼을 수 없다는 게 대법원의 판단이다.사건은 2015년 9월, A씨가 피보험자인 C 명의로 B보험사와 암보험 계약을 체결하면서 시작됐다. 이 보험은 일반암 진단 시 2,000만 원을 지급하고, .. 2025. 3. 27. [보험 소식] 갑상선암 림프절 전이, C77·C73 코드로 암보험금 전액 수령 가능할까? -C73(갑상선암)과 C77(전이암) 적용 기준은?-원발암 특약과 보험사의 설명의무 위반 문제갑상선암은 갑상선의 유두세포 및 여포세포에서 발생하는 악성 종양으로, 질병이 진행되면 경부 림프절 등 주변 조직으로 전이될 수 있다. 이를 의학적으로 ‘갑상선암의 림프절 전이’라고 하며, 보험금 청구 과정에서 지속적인 분쟁의 원인이 되고 있다.통상적으로 갑상선암(C73)은 보험약관상 ‘소액암’으로 분류되지만, 림프절 전이가 확인되어 C77(악성 신생물의 림프절 전이) 코드가 함께 기재된 경우에도 여전히 소액암 기준으로 진단보험금이 지급되는 사례가 다수 발생하고 있다. 이로 인해 다수의 보험계약자들이 억울함을 호소하고 있다.보험사 측은 약관에 명시된 “원발부위를 기준으로 암보험금을 지급한다”는 조항을 근거로.. 2025. 3. 27. [보험 소식] 25년 6월 출시 예정인 5세대 실손보험...어떻게 바뀌나 도수치료와 같은 경증 진료에는 본인부담률을 높여 보험사의 보장을 축소하는 5세대 실손보험이 내년 6월 출시될 예정이다. 이에 따라 중증 환자가 이용하는 입원의 자기부담률은 유지하되, 경증 환자가 많은 외래진료는 본인부담률을 인상될 것으로 보인다. 정부는 19일 정부서울청사에서 제8차 의료개혁특별위원회(의개특위)를 열고 경증 진료에는 본인부담률을 높여 보험사의 보장을 축소하는 내용을 담은 ‘의료개혁 2차 실행방안’을 의결했다. 이날 공개된 2차 실행방안에 따르면 정부는 실손보험과 급여체계에 대한 개편에 나설 예정으로 의료체계 전반에 대한 구조 전환을 목표를 삼고 있다. 이번 실행방안은 실손보험을 통한 의료 이용이 늘고 있는 상황을 고려해 4세대 실손보험보다 경증 질환에 대한 자기 부담률은 인상하되 암.. 2025. 3. 27. [보험 소식] 보험료 줄이고 보장 늘리고···‘착한 보험’ 꺼내든 보험사 손보사, 특약 다양화·채널별 요율로 맞춤 할인 확대생보사, 건강체 할인·비흡연자 우대 통해 혜택 늘려"건강상태 따라 선택지 확대···계약 유지 유인 강화"보험업계가 건강체 할인, 주행거리 할인, 비흡연자 대상 특약 등 맞춤형 조건을 적용한 ‘착한 보험’ 상품을 잇따라 선보이고 있다. 보험료 부담을 낮춰 계약 유인을 높이고, 건강한 가입자에게 보다 합리적인 조건을 제공해 고객을 유치하려는 전략으로 풀이된다.25일 보험업계에 따르면 보험사들은 기존 상품 구조에 다양한 할인 특약을 추가하거나, 건강 상태에 따라 보험료를 차등 적용하는 방식으로 고객별 맞춤형 보장을 강화하고 있다.손해보험업계는 채널별 보험료 차등, 특약 구성 다양화 등을 통해 경쟁력을 높이려는 움직임을 보인다.한화손해보험은 내달 1.. 2025. 3. 27. [보험 소식] 실손24, 의료계 수수료 요구 논란…"불참 시 처벌 규정 필요" 실손의료보험 청구 간소화(실손24) 서비스가 의료계의 참여 부족으로 가시밭길을 걷고 있다. 일부 의료기관이 수수료 등 금전적인 보상까지 요구하고 나서자 실손24 서비스가 용두사미에 그치는 것 아니냐는 지적이 나온다.24일 보험업계에 따르면 실손24를 운영하는 보험개발원이 서비스 확대를 위해 의료계에 협조를 구하고 있지만 참여율은 여전히 저조하다. 현재 실손24 서비스와 연계된 의료기관(병상 30개 이상 병원급)은 500여 개로 1단계 시행 대상의 약 7% 수준에 불과하다.실손보험 청구 간소화는 실손24 애플리케이션이나 PC 인터넷을 통해 신청하면 △진료비 내역 △진료비 계산서·영수증 △진료비 세부산정내역서 △처방전 등 각종 서류가 자동으로 보험사에 전송되는 서비스다. 지난해 10월 처음 도입되면서.. 2025. 3. 27. [보험 소식] MG손해보험 매각 무산 후폭풍…고객·설계사 집단행동 확산 MG손해보험의 매각 무산 이후 고객과 보험 설계사들의 집단행동이 빠르게 확산되며 금융당국의 조속한 대응을 촉구하는 목소리가 거세지고 있다.이날 MG손해보험 설계사 80여 명은 서울 중구에 위치한 예금보험공사 앞에서 대규모 결의대회를 열고, 예금보험공사를 상대로 MG손해보험의 조속한 재매각 추진을 요구했다. 수도권, 영남, 서부지역 등에서 자발적으로 모인 설계사들은 “124만 고객 보험계약, 예보가 책임져라”, “예보는 매각 재추진에 나서라”는 구호를 외치며 단호한 입장을 표명했다.현장에는 경찰 차량과 인력이 배치돼 만일의 사태에 대비했으며, 예보 본사 출입도 엄격히 통제됐다. 집회는 약 20분간 평화롭게 진행됐다.한편, MG손해보험 고객들 사이에서도 불안감은 커지고 있다. 온라인 단체 채팅방에서는 .. 2025. 3. 27. [보험 소식] "암환자 두 번 울리는 보험사… ‘직접치료’ 기준 자의적 해석 논란" 보험사마다 다른 ‘직접치료’ 해석… 소비자는 혼란법원 “약관 불명확 시 소비자에 유리하게 해석”표준약관 정비·설명의무 강화 필요… 제도 신뢰 회복 위한 개선책 시급암보험 약관상 ‘직접치료’ 문구가 보험금 지급 여부를 둘러싼 논란의 중심으로 떠오르고 있다. 동일한 치료임에도 보험사에 따라 지급 기준이 달라지는 사례가 이어지면서, 약관 해석의 불명확성이 소비자 보호의 사각지대를 낳고 있다는 우려가 제기된다.보험금 지급 후 4년 지나 “직접치료 아냐”… 보험사, 지급금 반환 소송 제기16년째 유방암을 앓고 있는 A씨는 최근 치료비 반환을 요구받는 소송에 휘말렸다. A씨는 2009년 H보험사의 무배당 ◯◯종합보험에 가입한 이후, 유방암이 재발해 2018년부터 요양병원에서 양한방 협진 치료를 받아왔다. .. 2025. 3. 25. [보험 소식] MG손보 가입자 주의사항 "섣부른 해지 금물" "보장 위해서라도 기존 계약 유지해야""2개월 미납기간 둬 보험료 절감 활용 가능""보험료 부담되더라도 타 보험사 추가 가입 고려해야"MG손해보험의 네 번째 매각이 무산되면서 124만명 보험 가입자들이 향후 상황에 촉각을 곤두세우고 있다. 금융당국은 청산 가능성까지 열어두고 있지만, 아직 확정된 내용은 없다. 가입자들 사이에서는 보험계약 해지 여부를 두고 의견이 엇갈리고 있다. 전문가들은 섣부른 해지는 신중해야 한다고 조언한다.24일 보험업계에 따르면 금융당국과 예금보험공사는 메리츠화재의 인수 철회 이후 MG손보의 처리 방안을 놓고 고심 중이다. 앞서 매각 우선협상자로 선정된 메리츠화재는 노조의 반발로 실사조차 진행하지 못해 결국 인수를 포기했다. 금융당국은 법과 원칙에 따라 청산 가능성도 배제하.. 2025. 3. 25. [보험 소식] 법원 “우울증 심한 상태서 자살…유족에 사망보험금 지급” 판결 창원지법 “메리츠화재해상보험 2억원 보험금, MG손해보험은 2142만원 보험금 줘라”우울증이 심한 상태에서 자살한 경우 보험회사들은 유족에게 보험금을 지급해야 한다는 법원 판결이 나왔다.법원에 따르면 A씨는 상해사망과 관련해 메리츠화재해상보험(2억원), MG손해보험(5000만원)과 보험계약을 체결했다.보험 약관의 주요 내용 중 상해 관련 “고의로 자신을 해친 경우 보험금을 지급하지 않는다”는 계약이다. 약관은 “다만 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급한다”는 내용이 담겼다.그런데 A씨는 2021년 7월 친구를 만난다고 말하며 집을 나섰다가 친구의 공장에서 자살했다. 이후 A씨의 아내가 보험금을 청구했으나, 보험사들은 면책사유를.. 2025. 3. 25. 이전 1 2 3 4 ··· 16 다음 반응형
