4세대 실비보험 보험금 계산 방법(입원, 통원, 비급여 3종)

 

 

 

4세대 실비보험의 보험금 계산 방법에 대해서 살펴보겠습니다.

4세대 실비보험의 구성

구성은 다음과 같습니다.

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1) 기본계약(상해 급여, 질병 급여)

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2) 선택계약(상해 비급여, 질병 비급여)

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3) 선택계약(비급여 3종 치료 : 도수, 증식, 체외 충격파 / 주사 / 자기공명 영상진단 MRI, MRA)

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3가지로 구성이 되어 있습니다.

3세대까지는 통원 -> 외래 따로, 약제비 따로 각각 보상했지만

4세대 실비보험부터는 통원으로 통합이 되었습니다.

이제는 외래 따로, 약제비 따로 계산하지 않고 통원으로 묶어서 계산합니다.

 

 

공제금액(본인 부담금)

공제금액은 다음과 같습니다.

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1) 입원 : 급여 20%, 비급여 30%

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​2) 통원(외래와 약제비가 합쳐짐)

- 통원 급여 1 : 의원, 병원으로 다녀온 경우 + 약제비를 처방받은 경우

1만 원과 보장 대상 의료비(외래 급여 비용과 약제비 급여 비용의 합산액)의 20% 중 큰 금액 공제

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- 통원 급여 2 : 종합병원, 상급종합병원으로 다녀온 경우 + 약제비의 급여 비용

2만 원과 보장 대상 의료비(외래 급여 비용과 약제비 급여 비용의 합산액)의 20% 중 큰 금액 공제

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- 통원 비급여

3만 원과 보장 대상 의료비(외래 비급여 비용과 약제비 비급여 비용의 합산액)의 30% 중 큰 금액 공제

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3) 비급여 3종 : 도수치료·체외 충격파·증식치료 / 주사 / 자기공명 영상진단 MRA, MRI

3만 원과 보상 대상 의료비의 30% 중 큰 금액 공제

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​급여는 외래 급여와 약제비 급여 합계액이

의원으로 다녀왔을 경우 최소 1만 원이 넘어야 하고

종합병원과 상급종합병원으로 다녀왔을 경우 최소 2만 원이 넘어야 청구 가능합니다.

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비급여는 외래 비급여와 약제비 비급여 합계액이

최소 3만 원 이상이 되어야 청구 가능합니다.

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중간 정리를 하자면

1) 내가 오늘 의원이나 병원을 다녀왔다

=> 그럼 기준이 되는 급여 공제금액은 1만 원입니다.

​1만 원 vs '의원이나 병원에서 발생한 병원비 중 급여 금액 + 약제비의 급여 금액'의 20%

​이 둘 중에 큰 금액을 공제합니다.

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2) 내가 오늘 종합병원이나 상급종합병원을 다녀왔다

=> 그럼 기준이 되는 급여 공제금액은 2만 원입니다.

​2만 원 vs'종합병원이나 상급종합병원에서 발생한 병원비 중 급여 금액 + 약제비의 급여 금액'의 20%

​이 둘 중에 큰 금액을 공제합니다.

​

​

​3) 내가 오늘 의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원으로 다녀왔다

=> 일단 내가 오늘 병원이라는 곳에 다녀왔고 비급여 비용이 발생했다면

​3만 원 vs '병원에서 발생한 비급여 금액 + 약제비의 비급여 금액'의 30%

​이 둘 중에 큰 금액을 공제합니다.

​

 

의원, 병원으로 다녀왔다

-> 급여 공제(1만 원과 급여 비용 합산액의 20% 중 큰 금액)

-> 비급여 공제(3만 원과 비급여 비용 합산액의 30% 중 큰 금액)

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종합병원, 상급종합병원으로 다녀왔다

-> 급여 공제(2만 원과 급여 비용 합산액의 20% 중 큰 금액)

-> 비급여 공제(3만 원과 비급여 비용 합산액의 30% 중 큰 금액)

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​

아셨죠?

어느 곳을 다녀왔든지 계산은 2번 합니다.

급여 공제 / 비급여 공제

​

​

비급여 3종 치료 비용은 따로 계산합니다.

그러니까 만약에...

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내가 병원에서 가서 물리치료도 받고 MRI 검사도 받고 왔다면

물리치료 비용은

-> 급여 공제, 비급여 공제로 2번 계산하고

​

MRI 비용은

-> 비급여 3종으로 계산하고

​

총 3번의 계산을 하게 됩니다.

4세대 실비보험 보험금 계산 방법(대학병원 통원, 상급종합병원)

 

보상 예시

오늘 종합병원에 가서 치료를 하고 왔습니다.

병원비는 10만 원이 나왔습니다.(급여 1만 원, 비급여 9만 원)

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약을 처방받고 약국에서 약을 구입했습니다.

약제비는 2만 원이 나왔습니다.(급여 0원, 비급여 2만 원)

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자, 이제 계산을 해 볼게요.

종합병원이라는 말이 나왔으니까 위에 적어놓은 것 중에서 이걸 대입하시면 됩니다.

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종합병원, 상급종합병원으로 다녀왔다

-> 급여 공제(2만 원과 급여 비용 합산액의 20% 중 큰 금액)

-> 비급여 공제(3만 원과 비급여 비용 합산액의 30% 중 큰 금액)

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​이대로 계산하겠습니다.

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1) 급여 공제

종합병원 급여 1만 원 + 약제비 급여 0원 = 1만 원

'2만 원 vs 급여 비용 합산액 1만 원의 20%인 2천 원' 둘 중 큰 금액인 2만 원 공제

=> 급여는 보상 불가

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2) 비급여 공제

종합병원 비급여 9만 원 + 약제비 비급여 2만 원 = 11만 원

'3만 원 vs 비급여 비용 합산액 11만 원의 30%인 3만 3천 원' 둘 중 큰 금액인 3만 3천 원 공제

=> 11만 원 - 3만 3천 원 = 7만 7천 원

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급여 보상 불가 + 비급여 7만 7천 원 = 7만 7천 원 보상

가입시기별 실비보험 급여, 비급여 본인 부담금(입원, 통원)

가입시기별 실비보험 급여, 비급여 본인 부담금(입원, 통원)

마무리

4세대 실비보험부터는 계산 방법이 복잡해졌습니다.

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통원의 경우

외래 비용의 급여 비용과 약제비의 급여 비용을 묶어서 1번 계산

외래 비용의 비급여 비용과 약제비의 비급여 비용을 묶어서 1번 계산

-> 총 2번의 계산을 하게 됩니다.

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헷갈리실 수 있으니 잘 구분하셔야 합니다.

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진료비 영수증을 받아보시고

요양기관 확인 + 급여 비용 확인 + 비급여 비용 확인

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약제비 영수증을 받아보시고

급여 비용 확인 + 비급여 비용 확인

이렇게만 구분해놓고 계산하시면 됩니다.

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난 그래도 4세대 실비보험 계산 잘 모르겠다~

그래도 그냥 보상과에서 지급하는 대로 받지 마시고 담당 설계사에게 계산해달라고 하세요.

그럼 계산해 줄 겁니다.

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그 계산된 금액과 보상과에서 지급한 금액이 맞는지 꼭 확인을 해 보시기 바랍니다.

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끝.