4세대 실비보험 보험금 계산 방법(대학병원 통원, 상급종합병원)

 

 

 

4세대 실비보험의 보험금 계산 방법에 대해서 살펴보겠습니다.

먼저 예전에 올렸던 포스팅을 한 번 읽고 오시길 권해드립니다.

4세대 실비보험 보험금 계산 방법(입원, 통원, 비급여 3종)

3세대까지는 통원 -> 외래 따로, 약제비 따로 각각 보상했지만

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4세대 실비보험부터는 통원으로 통합이 되었습니다.

이제는 외래 따로, 약제비 따로 계산하지 않고 통원으로 묶어서 계산합니다.

공제금액(본인 부담금)

공제금액은 다음과 같습니다.

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1) 입원 : 급여 20%, 비급여 30%

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​2) 통원(외래와 약제비가 합쳐짐)

- 통원 급여 1 : 의원, 병원으로 다녀온 경우 + 약제비를 처방받은 경우

1만 원과 보장 대상 의료비(외래 급여 비용과 약제비 급여 비용의 합산액)의 20% 중 큰 금액 공제

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- 통원 급여 2 : 종합병원, 상급종합병원으로 다녀온 경우 + 약제비의 급여 비용

2만 원과 보장 대상 의료비(외래 급여 비용과 약제비 급여 비용의 합산액)의 20% 중 큰 금액 공제

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- 통원 비급여

3만 원과 보장 대상 의료비(외래 비급여 비용과 약제비 비급여 비용의 합산액)의 30% 중 큰 금액 공제

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3) 비급여 3종 : 도수치료·체외 충격파·증식치료 / 주사 / 자기공명 영상진단 MRA, MRI

3만 원과 보상 대상 의료비의 30% 중 큰 금액 공제

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급여는 외래 급여와 약제비 급여 합계액이

의원으로 다녀왔을 경우 최소 1만 원이 넘어야 하고

종합병원과 상급종합병원으로 다녀왔을 경우 최소 2만 원이 넘어야 청구 가능합니다.

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비급여는 외래 비급여와 약제비 비급여 합계액이

최소 3만 원 이상이 되어야 청구 가능합니다.

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중간 정리를 하자면

1) 내가 오늘 의원이나 병원을 다녀왔다

=> 그럼 기준이 되는 급여 공제금액은 1만 원입니다.

​1만 원 vs '의원이나 병원에서 발생한 병원비 중 급여 금액 + 약제비의 급여 금액'의 20%

이 둘 중에 큰 금액을 공제합니다.

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​

2) 내가 오늘 종합병원이나 상급종합병원을 다녀왔다

=> 그럼 기준이 되는 급여 공제금액은 2만 원입니다.

​2만 원 vs'종합병원이나 상급종합병원에서 발생한 병원비 중 급여 금액 + 약제비의 급여 금액'의 20%

이 둘 중에 큰 금액을 공제합니다.

​

​

3) 내가 오늘 의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원으로 다녀왔다

=> 일단 내가 오늘 병원이라는 곳에 다녀왔고 비급여 비용이 발생했다면

​3만 원 vs '병원에서 발생한 비급여 금액 + 약제비의 비급여 금액'의 30%

이 둘 중에 큰 금액을 공제합니다.

​

​​의원, 병원으로 다녀왔다

-> 급여 공제(1만 원과 급여 비용 합산액의 20% 중 큰 금액)

-> 비급여 공제(3만 원과 비급여 비용 합산액의 30% 중 큰 금액)

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​종합병원, 상급종합병원으로 다녀왔다

-> 급여 공제(2만 원과 급여 비용 합산액의 20% 중 큰 금액)

-> 비급여 공제(3만 원과 비급여 비용 합산액의 30% 중 큰 금액)

​

​아셨죠?

어느 곳을 다녀왔든지 계산은 2번 합니다.

급여 공제 / 비급여 공제

​

비급여 3종 치료 비용은 따로 계산합니다.

그러니까 만약에...

​

내가 의원에서 가서 물리치료도 받고 MRI 검사도 받고 왔다면

물리치료 비용은

-> 급여 공제, 비급여 공제로 2번 계산하고

​

MRI 비용은

-> 비급여 3종으로 계산하고

​

총 3번의 계산을 하게 됩니다.

대학병원 계산 방법

오늘 네이버 지식인에 올라온 질문입니다.

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내용은 다음과 같습니다.

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4세대 실비보험 가입자입니다.

최근 대학병원에 가서 치료를 받았습니다.

급여 12,000원, 비급여는 20,000원, 총 32,000원이 나왔습니다.

실비 청구를 하니 보상이 될 것이 없다고 합니다.

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이게 맞는 건가요?

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그럼 계산을 해 볼게요.

 

4세대 실비보험은 통원 시

- 통원 급여 1 : 의원, 병원으로 다녀온 경우 + 약제비의 급여 비용

1만 원과 보장 대상 의료비(외래 급여 비용과 약제비 급여 비용의 합산액)의 20% 중 큰 금액 공제

=> 의원과 병원으로 통원하면 급여 비용은 최소 1만 원이 넘어야 합니다.

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- 통원 급여 2 : 종합병원, 상급종합병원으로 다녀온 경우 + 약제비의 급여 비용

2만 원과 보장 대상 의료비(외래 급여 비용과 약제비 급여 비용의 합산액)의 20% 중 큰 금액 공제

=> 종합병원과 상급종합병원으로 통원하면 급여 비용은 최소 2만 원이 넘어야 합니다.

​

​

- 통원 비급여

3만 원과 보장 대상 의료비(외래 비급여 비용과 약제비 비급여 비용의 합산액)의 30% 중 큰 금액 공제

=> 의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원 어디든 비급여는 최소 3만 원이 넘어야 합니다.

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1) 급여 계산

상급종합병원 통원 급여에 대해서는 최소 2만 원 공제입니다.

상급종합병원에서 발생한 급여 12,000원은 최소 공제금 2만 원보다 작으므로 보상 불가

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2) 비급여 계산

비급여 2만 원은 통원 비급여 최소 공제금 3만 원보다 작으므로 보상 불가

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3) 급여 보상 불가 + 비급여 보상 불가

=> 보상이 불가한 것이 맞습니다.

마무리

4세대 실비보험부터는 급여와 비급여를 각각 계산해야 됩니다.

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급여(외래+약제비) 계산

비급여(외래+약제비) 계산

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2번 계산해야 하오니 계산에 유의하시기 바랍니다.

(비급여 3종은 따로 계산)

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끝.