입원 중 다른 병원 외래 진료 시, 건강보험 적용 및 환급받는 방법

 

 

 

 

암 수술 후 요양병원 입원 중 본원 외래 진료 시 발생한 의료비는 실비 보험 청구 시 통원으로 처리되나요 입원으로 처리되나요?

​결론부터 말씀을 드리자면 이런 경우는 외래 실비로 처리가 되는 것이 아니라

입원 실비로 보상을 받을 수 있습니다.

​

​

# 지급 대상 '입원의료비'의 범위

약관에 명시된 입원실료/입원제 비용/수술비 각 항목에 해당하는 비용으로

진료비 계산서상 입원환자(입원 수속 후 퇴원한 자)로 구분되어 발행된 입원의료비에 한함(입원료 산정된 영수증)

단, 아래의 경우 예외적으로 입원의료비로 인정

​

- 응급실로 내원하여 당일 입원(같은 병원 또는 타 병원 포함) 한 경우로 해당 응급실 진료비

​

- 외래로 내원 수술 시행 후 당일 퇴원한 경우로 낮병동 입원료가 산정된 경우

​

- 외래로 수술 시행하였으나 입원확인서 작성되어 병원 체류시간이 6시간을 초과한 경우

(수술이 아닌 단순 외래진료나 검사 등으로 6시간 이상 체류한 경우는 제외)

​

- 입원 기간 중 입원치료의 목적이 되는 상병명의 치료 목적으로 같은 병원 또는 타 병원 외래진료 시 해당 진료비 영수증

(다른 상병명의 치료 목적 외래 협진은 입원의료비로 보지 않음)

​

 

또 다른 예로

입원하고 있던 병원에 MRI 촬영 기기가 없어서

전문 방사선과 의원이나 다른 큰 병원에 MRI 촬영을 의뢰하여 정밀검사를 할 수밖에 없었다면

이는 입원 중 발생한 검사 비용 의료비라 할 것이며

입원치료로 간주하여 입원의료비 기준에 의해 보장합니다.

이번 시간에는 입원 중일 때 다른 병원으로 외래 진료를 갔을 경우

건강보험 적용 및 환급을 받는 방법에 대해서 살펴보겠습니다.

​

​

아까도 설명드린 그런 경우도 마찬가지입니다.

입원하고 있던 병원에 MRI 기기가 없어서 다른 병원에 가서 검사를 받아야 하는 경우입니다.

(ex. 요양병원 입원 중에 안과나 치과 진료가 필요한 경우, 척추 관절 병원에 입원 중에 신경과, 정신과 등의 진료가 필요한 경우 등)

​

​

이런 경우에는 반드시 입원 중인 병원에 사전 통보를 해야 됩니다.

왜냐?

그래야 해당 병원에서 '진료의뢰서' 또는 '요양급여 의뢰서'를 발급받을 수 있으니까요.

반드시 이 서류를 가지고 외래 진료를 보셔야 합니다.

*참고

입원 중인 병원에서 건강보험 혜택을 받고 있기 때문에 외래진료를 본 병원에서는 건강보험 적용이 불가합니다.

건강보험은 중복으로 받을 수 없기 때문입니다.

​

​

건강보험 적용이 불가하면 100% 본인이 부담해야 되잖아요?

​

자, 그런데 건강보험 적용을 받을 수 있는 경우가 있습니다.

-> 산정특례로 등록된 질환에 대한 진료를 받고 진료의뢰서를 제출한 경우에는 건강보험 적용을 받을 수 있습니다.

-> 산정특례로 등록된 질환으로 외래를 보는 경우에는
입원 중인 병원에서 진료의뢰서를 받아서 외래 진료를 보고 건강보험 적용된 병원비로 수납

​

​

​

"저는 산정특례는 아닌데요? 그럼 저는 어떻게 하나요?"

이런 경우는 입원 중 타 병원으로 외래 진료 시 건강보험 혜택을 받을 수 없습니다.

다만 이런 경우는 나중에 환급을 받을 수 있습니다.

정리를 해서 말씀드릴게요.

​

1) 입원 중인 병원에 타 병원에 외래 진료가 필요함을 얘기하고 '진료의뢰서' 또는 '요양급여 의뢰서'를 발급받습니다.

​

2) 타 병원에 가서 '진료의뢰서' 또는 '요양급여 의뢰서'를 제출하고 진료를 봅니다.

​

3) 본인 부담 100%로 수납을 합니다.

​

4) 진료비 영수증, 진료비 세부내역서를 발급받습니다.

​

5) 입원 중인 병원에 서류를 제출하시면 됩니다.

​

6) 입원 한 병원의 건강보험공단 진료비 청구 절차가 완료되면
타 병원 외래진료비 100% 본인 부담금 중 건강보험 적용분을 환급받게 됩니다.
(보통 1~2개월 정도 소요됩니다.)

마무리

내가 입원 중인 병원에 MRI 장비가 없거나 진료를 받아야 하는 진료과목이 없는 경우가 있습니다.

이런 경우에는 타 병원으로 외래 진료를 보게 되는 경우가 생기게 됩니다.

이때는 꼭 '진료의뢰서' 또는 '요양급여 의뢰서'를 발급받아서 진료를 보셔야 합니다.

​

​

그래야

1) 나중에 건강보험 환급을 받으실 수 있고

2) 실비보험에서도 외래 실비가 아닌 입원 실비로 보상을 받으실 수 있습니다.

 

 

​

​상기 내용에 대한 추가 문의는 받지 않습니다.

양해 바랍니다.