2016년 1월 이후 실비보험 약관에서 변경된 내용에 대해서 살펴보겠습니다.
아래 내용은 2가지로 구분됩니다.
1) 2016년 1월 이후 신규 가입자부터 적용되는지
2) 2009년 8월 이후 실비 가입자들에게도 소급 적용되는지
이하 신규, 소급으로 칭하겠습니다.
1) 2016년 1월 1일 - 약관 명확화
ㄱ. 퇴원 시 처방받은 약제비를 입원의료비에 포함 - 소급
ㄴ. 중복가입자에 대한 본인 부담금 공제 기준 명확화 - 신규
ㄷ. 약관상 보장되어야 함에도 미지급되기 쉬운 항목 구체화 - 소급(아래 내용은 보상이 된다는 얘기)
1. 치과치료 중 구강, 턱의 질환 등(K09 ~ K14)에 대한 치료(구강, 혀, 턱 질환 관련 치과 치료)
2. 한방병원에서 양방의사가 수행한 MRI, CT 검사 등 양방 의료비
3. 안검 하수(눈꺼풀 처짐증), 안검 내반(속눈썹 눈 찌름) 등 시력개선 목적의 쌍꺼풀 수술(이중 검 수술), 유방재건술
4. 건강검진센터 등에서 건강검진한 경우 추가 검사로 인해 발생하는 비용
5. 화염상 모반 등 선천성 비신생물성 모반(Q82.5) 단, 태아 때 가입한 경우에 한함. 수면 무호흡증(G47.3)
6. 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여
ㄹ. 일부 정신질환 보장 대상 포함 - 신규
보상하지 않는 손해 : F04~F99
다만, F04~F09 / F20~F29 / F30~F39 / F40~F48 / F90~F98은 요양급여에 해당하는 의료비는 보상(급여 비용 보상 / 비급여 비용 면책)
*주요 보장 질병 : 기억상실, 편집증, 우울증, 조울증, 공황장애, 외상후 스트레스장애, 주의력 결핍 과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등
ㅁ. 입원 의료비 보장 기간 확대 : 입원 기간과는 상관없이 5,000만 원 한도 소진까지로 변경 - 신규
2016년 1월 이전 실비 가입자는 최초 입원 후 365일 보장, 90일 면책기간 적용 등이었으나
2016년 1월 이후 실비 가입자는 5,000만 원을 모두 소진해야 90일 면책기간 적용
ㅂ. 산재보험에서 보장받지 못한 의료비 보장 한도 확대 - 신규
본인 부담 의료비의 90% 또는 80%로 개선
2016년 1월 이전 실비 가입자는 산재보험에서 보장받지 못한 의료비(=비급여)는 40% 보상
ㅅ. 비응급 환자의 응급실 보장(응급 의료 관리료) 제외 : 상급종합병원(42개) 응급실 이용 시 적용(그 외 병원은 미 적용) - 신규
ㅇ. 자의적인 입원에 대한 통제장치 마련 : 증상 악화 여부를 불문하고 의사의 소견과는 무관하게 자의적으로 입원하는 경우에는
보장이 되지 않는다는 사실을 명확하게 규정 - 신규
ㅈ. 불완전 판매로 인한 실비 중복 가입 시 계약자 피해 구제 수단 마련 : 불완전 판매 시 5년 이내에 기납입 보험료 돌려줌 - 신규
ㅊ. 해외 장기 체류자에 대한 실손 의료 보험 중지제도 도입 - 소급
1) 2009년 8월 표준화 실손(실비) 가입자부터 해당이 됩니다.
2) 해외 체류 3개월 이상인 경우에만 해당이 됩니다.
3) 실손 의료비 특약의 보험료 납입을 중지하거나
4) 귀국 후 증빙서류를 제출하면 실손 의료비 특약의 보험료를 환급받을 수 있습니다.(실손(실비) 특약에 대한 보험료만 해당)
5) 해외 체류 기간 동안 실손 청구 이력이 없는 경우에 한합니다.
6) 귀국 후 3년 이내 신청이 가능합니다.
해외 장기 체류 시 귀국 후 실손(실비) 보험 환급방법
1) 필요서류 : 출입국 사실증명원 / 신분증
-> 발급기관 : 출입국 관리사무소 / 주민센터 / 민원24
주민센터에 신분증 제출 후 발급 신청하면 수수료 2천 원이 발생합니다.
민원24 인터넷 사이트에서 공인인증서 로그인을 하시면 무료로 발급이 가능합니다.
2) 가입한 보험사에 증빙서류 제출하시면 해외 체류 기간 동안 실손(실비) 특약의 보험료를 환급받을 수 있습니다.
2) 2019년 1월 1일
ㄱ. 장기 기증자 의료비에 대한 보상 범위 명확화 - 소급
ㄴ. 여성형 유방증(중등도 이상) 수술과 관련하여 시행한 지방흡입술은 보상하는 것으로 표준 약관 명확화 - 소급
ㄷ. 비기질성 수면장애(F51)에 대해 보상하되 다른 정신질환과 같이 '급여'의료비만 보상 - 소급
ㄹ. 비만으로 체질량지수(몸무게÷키의제곱)가 높고 당뇨병 등 성인질환을 앓고 계신 분이 비만대사수술을 받으신 경우에는 건강보험 적용 - 소급
비만대사수술, 비만수술이 의학적으로 당뇨병 등 성인질환의 치료 목적으로 인정받아 실손 의료비 청구가 가능하게 됩니다.
단순히 비만 치료를 위한 수술은 실비 청구가 어려울 수 있으나 의학적으로 비만 외 당뇨병 등 성인병 치료를 위해 시행하였다면 보상을 받을 수 있게 되었습니다.
마지막으로 다시 한번 말씀을 드리자면
소급이라고 표시한 내용은
2009년 8월 이후 실비 가입자분들도 모두 적용이 된다는 것이고
신규라고 표시한 내용은
2016년 1월 1일 이후 실비 가입자분들에게만 적용이 된다는 것입니다.
끝.
실비(실손) 보험 변천사(주요 변경 시점)
✔ 표준화 이전(2009년 8월 이전) 생명보험, 손해보험 약관 상이함 / 손해보험 회사별 약관 일부 상이함(디스크 / 신경계 적용 시점, 치과 질환 보상 여부 등) 1. 2001년 이전 입원 5백만 원 ~ 1천만
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