실비보험, 연간 본인 부담금 200만 원 초과 시 약관 차이(2세대 ~ 4세대)

 

 

 

실비보험 약관에는 이런 내용이 있습니다.

매년 계약 해당 일부터 연간 200만 원을 초과하는 경우 그 초과 금액은 보상합니다.

실손 의료비보험, 매년 계약 해당일로부터 200만 원 초과하는 경우 어떻게 될까요?

 

 

가입 시기에 따라 해당 내용이 다릅니다.

순서대로 설명드릴게요.

 

1. 2009년 8월 ~ 2012년 12월 실비보험 가입자

다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약 해당 일부터 연간 200만 원을 초과하는 경우 그 초과 금액은 보상합니다.

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2. 2013년 1월 ~ 2015년 8월 실비보험 가입자(선택형)

다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약 해당 일부터 연간 200만 원을 초과하는 경우 그 초과 금액은 보상합니다.

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3. 2015년 9월 ~ 2021년 6월 실비보험 가입자(선택형 II)

다만, 급여 중 본인 부담금의 10% 해당액과 비급여 중 본인 부담금의 20% 해당액을 합산한 금액이

계약일 또는 매년 계약 해당일로부터 기산하여 연간 200만 원을 초과하는 경우 그 초과 금액은 보상합니다.

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4. 2013년 1월 ~ 2021년 6월 실비보험 가입자(표준형)

다만, 나머지 20% 가 계약일 또는 매년 계약 해당일로부터 기산하여 연간 200만 원을 초과하는 경우

그 초과 금액은 보상합니다.

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​2013년 이후 표준형으로 가입하는 사람은 거의 없으니 4번은 그냥 참고로 보세요.

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5. 2021년 7월 이후 실비보험 가입자(4세대)

급여의 20% 해당액이 계약일 또는 매년 계약 해당 일부터 연간 200만 원을 초과하는 경우 그 초과 금액은 보상합니다.

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​정리를 하자면

1. 2009년 8월 ~ 2015년 8월 : 급여 10%, 비급여 10% 해당액이 연간 200만 원 초과 시

2. 2015년 9월 ~ 2021년 6월 : 급여 10%, 비급여 20% 해당액이 연간 200만 원 초과 시

3. 2021년 7월 ~ : 급여 20% 해당액이 연간 200만 원 초과 시

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앞선 실비보험에서는 급여와 비급여 모두 포함이었지만

2021년 7월부터 판매되고 있는 4세대 실비보험부터는 급여만 해당됩니다.

✔ 예시

입원하고 퇴원할 때 2,000만 원을 결제했습니다.

급여는 500만 원이고 비급여는 1,500만 원입니다.

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1. 2009년 8월 ~ 2015년 8월 : 본인 부담금 200만 원 발생

향후 발생하는 초과 금액부터는 회사가 부담합니다.

-> 실비 청구 시 : 1,800만 원을 보상받게 됩니다.

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2. 2015년 9월 ~ 2021년 6월 : 급여 500만 원의 10%인 50만 원 + 비급여 1,500만 원의 20%인 300만 원 = 350만 원

200만 원을 초과했으므로 초과금 150만 원은 회사가 부담합니다.

-> 실비 청구 시 : 원래 받아야 하는 금액 1,650만 원 + 회사가 부담하는 150만 원 = 1,800만 원을 보상받게 됩니다.

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3. 2021년 7월 ~ : 급여 500만 원의 20%인 100만 원, 비급여 1,500만 원의 30%인 450만 원, 본인 부담금 550만 원

급여 본인 부담금 200만 원을 초과하지 못함

-> 실비 청구 시 : 2,000만 원 - 550만 원(급여 100만 원 + 비급여 450만 원) = 1,450만 원을 보상받게 됩니다.

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4세대부터는 연간 200만 원 초과 시 회사가 부담하는 금액에서 비급여는 제외되었습니다.

4세대 가입자분들 또는 4세대 실손보험 전환을 고민하시는 분들께서는 참고하시기 바랍니다.

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​끝.