진료비 영수증으로 살펴보는 자궁근종 로봇 수술 보상 내용

 

 

 

자궁근종 로봇 수술을 한 진료비 영수증입니다.

이 영수증  한 장으로 다양한 정보를 전달해 드리겠습니다.

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✔ 진료비 계산서·영수증

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▶ 급여 / 비급여

1. 급여

급여는 총 3가지입니다.

일부 본인 부담 : 본인 부담금

일부 본인 부담 : 공단 부담금

전액 본인 부담

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이 중에서 공단 부담금은 건강보험에서 부담합니다.

우리가 내는 병원비에 포함되지 않습니다.

우리가 내는 급여는 1번과 3번입니다.

(건강보험 가입자에 한하여)

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​2. 비급여

선택 진료료

선택 진료료 이외

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건강보험이 적용되지 않기 때문에 전액 본인이 부담해야 됩니다.

우리가 내는 비급여는 4번과 5번입니다.

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▶ 선별 급여

​국민 건강보험법 제41조의 4(선별 급여)

① 요양급여를 결정함에 있어 경제성 또는 치료 효과성 등이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요하거나,

경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강 회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우에는

예비적인 요양급여인 선별 급여로 지정하여 실시할 수 있다.

② 보건복지부 장관은 대통령령으로 정하는 절차와 방법에 따라

제1항에 따른 선별 급여(이하 "선별 급여"라 한다)에 대하여 주기적으로 요양급여의 적합성을 평가하여

요양급여 여부를 다시 결정하고, 제41조제3항에 따른 요양급여의 기준을 조정하여야 한다.

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쉽게 얘기를 하자면

급여 : 건강보험 혜택이 되는 항목

비급여 : 건강보험 혜택이 되지 않는 항목

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건강보험법 제41조 4의 선별 급여는 2014년부터 건강보험 보장성 강화를 위한 정책의 일환으로

급여와 비급여의 완충 역할을 한다는 취지로 만들어진 항목입니다.

​비급여로 부담시키기에는 환자의 부담이 크므로 일부 항목에 대하여 선별적으로 보험급여를 적용해서 환자의 부담을 줄인다는 겁니다.

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어떤 치료를 받았어요.

그런데 이걸 비급여(본인이 100% 부담해야 됨)로 하기에는 좀 그래~

그래서 이걸 급여로 완전하게 돌리자니? 이것도 좀 그래~

-> 그래서 선별적으로 보험급여를 적용해서 환자의 부담을 줄여주려고 하는 것

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이 정도로만 이해하셔도 될 것 같습니다.

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너 100% 다 부담해(비급여)

-> 일부만 부담하게끔 급여 처리해 줄게(고객의 부담을 줄여줌)

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비급여로 다 처리하자니 고객이 너무 부담되고

그렇다고 전부 급여로 처리하자니 병원이 손해이고...

-> 절충해서 비용을 받는 것이라고 보시면 됩니다.

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급여와 비급여의 사이라고 생각하시면 됩니다.

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▶ 상급 종합병원

​3차 의료기관인 상급 종합병원은 다음과 같습니다.

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제4기 3차 의료기관 상급종합병원(2021년 ~ 2023년)

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상급종합병원을 갈 때는 반드시 1차와 2차 의료기관의 진료 의뢰서를 가지고 가셔야 됩니다.

그렇지 않으면 전액 본인 부담금 + 실비 청구 시 40%만 보상됩니다.

상급종합병원, 3차 의료기관(대학병원) 진료의뢰서

 

피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 실비보험 40%

다시 진료비 영수증을 살펴보겠습니다.

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​급여의 입원료에 금액이 찍혀 있습니다.

-> 건강보험이 적용되는 입원실에 입원을 했다는 말인데요

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1) 2018년 7월부로 상급병원, 종합병원의 2인실, 3인실 건강보험 적용

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2) 2019년 7월부로 병원, 한방병원의 2인실, 3인실 건강보험 적용(단, 의원과 치과병원은 제외)

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2차 의료기관(병원, 종합병원)

3차 의료기관(상급종합병원)

=> 이곳의 2인실과 3인실은 건강보험 적용이 되어 진료비 영수증의 급여 항목에 금액이 찍히게 됩니다.

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2인실과 3인실에 입원을 하시면 다음과 같이 보상이 됩니다.

1. 2009년 8월 이전 실비보험 가입자의 경우(1세대)

급여 100% 보상

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2. 2009년 8월 ~ 2021년 6월 실비보험 가입자의 경우(2세대, 3세대)

급여 90% 보상

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3. 2021년 7월 이후 실비보험 가입자의 경우(4세대)

급여 80% 보상

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단, 입원하여 비급여 치료를 받은 게 있다면 해당 비용에 대해서는 가입 시기에 따른 비급여 퍼센트로 보상됩니다.

※ 입원 시 비급여

2009년 8월 이전 : 100%

2009년 8월 ~ 2015년 8월 : 90%

2015년 9월 ~ 2021년 6월 : 80%

2021년 7월 이후 : 70%

(2017년 4월 이후 : 3대 비급여는 70% / 3대 비급여 : 도수, 증식, 체외 충격파, 주사, MRI, MRA)

2인실, 3인실 입원 시 실비보험 계산 방법

지금 영수증을 보시면

급여 : 529,360원 + 47,936원 = 577,296원

비급여 : 16,687,248원(비급여 주사료 744,448원 / 비급여 주사료 이외 15,942,800원)

총 병원비 : 17,264,544원

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이제부터 실비보험을 언제 가입했는지에 따라(몇 년, 몇 월)

저 금액을 어떻게 계산하는지 설명드리겠습니다.

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1. 2009년 8월 이전 실비보험 가입자(1세대)

급여 100%, 비급여 100% 보상

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2. 2009년 8월 ~ 2015년 8월 실비보험 가입자(2세대 1차)

급여 90%, 비급여 90% 보상

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3. 2015년 9월 ~ 2017년 3월 실비보험 가입자(2세대 2차)

급여 90%, 비급여 80% 보상

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4. 2017년 4월 ~ 2021년 6월 실비보험 가입자(3세대)

급여 90%, 비급여 80%, 비급여 주사료 70% 보상

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5. 2021년 7월 이후 실비보험 가입자(4세대)

급여 80%, 비급여 70%, 비급여 주사료 70% 보상

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이렇게 계산하시면 됩니다.

(진료 재료대는 진료비 세부내역서를 봐야 알 수 있습니다. 실비보험 약관에서 보상하지 않는 재료대인 경우에는 보상 제외)

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​비급여 로봇수술도 실비 청구가 가능합니다.

본인 부담금은 가입 시기(몇 년, 몇 월)에 따라 다르므로 가입하신 실비보험 약관을 참고하시기 바랍니다.

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끝.