[판례] 백내장 수술 입원의료비 면책(2024나31254)

 

 

 

 

 

서 울 북 부 지 방 법 원

제 2 민 사 부

판 결

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사 건 2024나31254 보험금

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원고, 항소인 1. A

2. B

피고, 피항소인 C 주식회사

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제1심 판결 서울북부지방법원 2024. 1. 24. 선고 2023가소430048 판결

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변론 종결 2024. 4. 4.

판결 선고 2024. 4. 18.

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주 문

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1. 원고들의 항소를 모두 기각한다.

2. 항소비용은 원고들이 부담한다.

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청구취지 및 항소취지

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제1심판결을 취소한다. 피고는 원고 A에게 9,500,000원, 피고 B에게 8,550,000원 및 각 이에 대하여 2022. 9. 23.부터 소장부본 송달일까지는 연 5%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

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이 유

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1. 기초사실

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가. 피고는 보험업법 및 관계법령에 의해 영위 가능한 보험업을 주된 영업으로 하는 보험회사이다.

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나. 원고 A은 2008. 12. 19. 본인을 피보험자이자 보험수익자로, 2011. 12. 13. 배우자인 원고 B을 피보험자이자 보험수익자로 하여, 피고와 사이에 ‘D’, ‘E’ 보험계약(이하‘이 사건 각 보험계약’이라고 한다)을 체결하였다.

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다. 원고들과 피고 사이에 체결된 이 사건 각 보험계약에 편입된 약관(이하 ‘이 사건 보험약관’이라고 한다) 중 이 사건과 관련된 내용은 다음과 같다.

1. (담보종목) ① 회사가 판매하는 실손의료비 특별약관은 신상해입원형, 상해통원형, 신질병입원형, 질병통원형, 신종합(상해와 질병을 말합니다)입원형, 종합통원형 등 총 6개의 담보종목으로 구성되어 있으며, 계약자는 이들 6개 담보종목 중 선택하여 가입할 수 있습니다.
담보종목	보상하는 내용
신상해입원	피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보상
상해통원	피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 약제(처방조제)를 받은 경우에 보상
신질병입원	피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보상
질병통원	피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 약제(처방조제)를 받은 경우에 보상
신종합입원	피보험자(보험대상자)가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보상
종합통원	피보험자(보험대상자)가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 약제(처방조제)를 받은 경우에 보상
3. (담보종목별 보상내용) 회사가 이 특약의 보험기간 중 담보종목별로 각각 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니다. ​ 《신질병입원》 ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 각각 보험가입금액을 한도로 보상합니다.
구분	보상금액
입원실료, 입원제 비용, 입원수술비	‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(상급병실료 차액 제외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로 부터 연간 200만 원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다)
상급병실료 차액	입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만 원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다)
​ 《신질병입원》 ①회사는 피보험자(보험대상자)가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 상해당, 질병당 보험가입금액을 한도로 보상하여 드립니다.
구분	보상금액
입원실료, 입원제 비용, 입원수술비	‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(상급병실료 차액 제외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만 원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다)
상급병실료 차액	입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만 원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다)
4. (보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다. ​ 《신질병입원》 [3] 회사는 아래의 입원진료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. ⑧ 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

라. 원고들은 F안과의원(이하 ‘이 사건 병원’이라고 한다)에서 백내장 진단을 받은 후 2022. 9. 22.에는 좌안 수정체 초음파 유화흡입 및 인공수정체 삽입을 통한 백내장 수술과 2022. 9. 23.에는 우안 수정체 초음파 유화흡입 및 인공수정체 삽입을 통한 백내장 수술(이하 통틀어 ‘이 사건 수술’이라고 한다)을 받았다.

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[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호를 포함한다. 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지

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2. 원고들 주장의 요지

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원고들은 백내장 진단을 받아 이 사건 수술을 받았고, 이로 인하여 이 사건 병원에서 입원치료를 받았으므로, 피고는 이 사건 각 보험계약에 따라 원고들에게 ‘질병입원의료비’를 지급할 의무가 있다.

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3. 판단

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가. 이 사건 수술이 이 사건 각 보험계약상 질병 치료에 해당하는지 여부

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앞서 든 증거들, 을 제1호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 수술이 이 사건 각 보험계약상 질병으로 인한 치료에 해당한다는 사실을 인정할 수 있고, 피고가 제출한 나머지 증거들만으로는 이를 뒤집기에 부족하며, 달리 반증이 없다. 따라서 원고들의 이 부분 주장은 이유 있다.

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1) 백내장은 수정체에 혼탁이 생겨 시력저하가 발생하는 안구질환으로서 적시에 치료하지 않을 경우 녹내장 등의 합병증을 유발하거나 시력까지 잃게 되는 질환이다.

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2) 백내장 치료를 위한 수술처치는 백내장으로 기능을 못하는 환자 본인의 수정체를 제거한 후 인공수정체를 삽입하는 방법으로 이루어지므로 인공수정체의 사용이 필수적이고, 삽입된 인공수정체는 신체에 이식되어 기존 수정체의 기능을 대신하게 되는데, 이 사건 수술을 담당한 의사는 백내장 치료목적으로 이 사건 수술을 시행하였다는 소견을 밝혔다.

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3) 면책조항은 엄격하게 제한적으로 해석해야 하는바, 이 사건 보험약관은 명시적으로 부보대상에서 이 사건 수술(다초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술)과 같이 ‘국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분’을 제외하고 있지 않으므로, 시력교정의 효과가 상대적으로 적은 단초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술비용은 이 사건 각 보험계약에서 말하는 ‘시력교정술’에 해당하지 않고, 시력교정의 효과가 상대적으로 높은 다초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술비용만 ‘시력교정술’에 해당한다고 보기 어렵다.

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나. 원고들이 이 사건 수술 당시 입원 치료를 받은 것인지 여부

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1) 관련 법리

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입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져 오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결, 대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결, 대법원 2014. 7. 24. 선고 2014도5063 판결 등 참조). 한편 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결, 대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결 등 참조).

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2) 판단

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가) 원고들이 2022. 9. 22.과 2022. 9. 23. 이 사건 병원에서 이 사건 수술을 받은 사실은 앞서 본 것과 같고, 각 진료차트 및 진료소견서(갑 제4호증의5, 갑 제5호증의5, 갑 제11호증의1, 2)에는 원고들이 2022. 9. 22.과 2022. 9. 23. 이 사건 병원에 6시간 이상 체류하였다는 내용이 기재된 사실(이 사건 병원의 입원실에, 원고 A은 2022. 9. 22. 9시 22분 입실 후 16시 25분 퇴실하였고, 2022. 9. 23. 9시 19분 입실 후 15시 24분 퇴실하였으며, 원고 B은 2022. 9. 22. 9시 59분 입실 후 16시 25분 퇴실하였고, 2022. 9. 23. 9시 19분 입실 후 15시 23분 퇴실하였다고 기재되어 있다), 이 사건 병원의 의사가 이 사건 수술에 관하여 원고들에게 발급하여 준 진료비 세부산정내역(입원)서에 각 ‘낮병동 입원료’ 명목의 24,000원이 기재되어 있는 사실은 인정된다.

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나) 그러나 앞서 든 증거들, 을 제3호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하여 위 법리에 비추어 보면, 원고들이 제출한 증거들만으로 원고들이 이 사건 수술과 관련하여 이 사건 각 보험계약에서 정한 입원의료비 보험금을 지급받기 위해 요구되는 입원 치료를 받았다는 사실을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이를 전제로 한 원고들의 이 사건 청구는 더 나아가 판단할 필요 없이 받아들이지 않는다.

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① 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(요양급여)’에는 ‘낮병동 입원료’ 산정과 관련하여 ‘입원과 퇴원이 24시간 이내 이루어진 경우 1일의 입원료를 산정하는 기준은 입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인 경우를 의미하는 것이며 이 경우 입원료 산정 기산점은 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원실을 점유한 시점 등을 고려하여 입원실 입실시간을 기준으로 한다’, ‘낮병동 입원료의 경우 지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실, 수술실 등에서 처치․수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 당일 귀가 또는 퇴원하는 경우에 산정하도록 되어 있으므로 낮병동 입원료의 산정 기산점은 의료기관에 내원하여 진료가 시작된 시간을 기준으로 하며, 이 경우 의료기관은 진료기록부에 진료시간과 종료시간을 기재하여야 한다’고 되어 있다.

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② 앞서 본 ‘입원’에 관한 법리, 보건복지부 고시 내용 등에 따르면, 원고들이 ‘입원’ 치료를 받았음을 전제로 피고로부터 입원의료비를 보험금으로 지급받기 위해서는, 원고들을 치료한 의사가 입원이 필요하다고 인정한 것에 더하여 원고들이 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고, 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치․수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며, 원고들의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 원고들의 행동 등을 종합하여 볼 때 그 치료의 실질이 입원치료에 해당하여야 한다.

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③ 그러나 ㉠ 원고들의 입원시각은 첫 산동제1) 투입시각보다도 상당히 이른 시각으로 확인되는 점(백내장 수술에서의 산동제의 역할에 비추어 볼 때 진료기록부에 기재된 원고들의 입원시각은 이 사건 병원에 내원한 시각으로 볼 여지가 충분하고, 원고들이 제출한 갑 제11호증의 진료소견서만으로 이를 뒤집기 부족하다), ㉡ 원고들의 진료소견서(갑 제4호증의1, 갑 제5호증의1)에 입원이 필요하였다는 취지가 기재되어 있기는 하나 거기에는 모두 동일하게 ‘안압 상승에 대한 대처를 하지 않은 채로 퇴원하여서 고안압 상태가 지속되면 이로 인해 시신경 손상 및 시야축소 등이 발생할 수 있으므로 반드시 수술 후 입원실에 입원하여 상승된 안압의 하강에 대한 관찰 및 투약과 각막 부종 감소에 대한 검사와 투약이 필요하다고 판단되어 수술 후 입원실에서 안정가료를 지시하고 안약 투약을 하였습니다.’라는 일반적인 내용이 기재되어 있고, 원고들에 대한 구체적인 관찰과 처치내용이 기록되어 있지는 않은 점, ㉢ 이로 보건대, 원고들이 의료진의 관리 하에 각 입원 시간대별로 구체적인 처치나 관리를 받았다고 볼 수 없는 점, ㉣ 원고들은, 원고들이 노년성 백내장을 앓고 있어 합병증 등으로 인하여 입원이 필요하였다고 주장하나 이 사건 수술 후 원고들에게 고안압 증상이 발생한 것 외에 별다른 수술 부작용이나 합병증이 발생하였거나 이를 치료하였다고 볼 자료도 없는 점 등의 사정을 모두 보태어 보면, 위와 같은 사실만으로 위 원고들이 이 사건 수술을 받고 6시간 이상 병원 내에 입원하여 치료를 받았다고 인정하기는 어렵다.

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④ 더구나 일반적으로 알려진 백내장 수술의 소요시간과 방법에, G병원도 백내장 수술에 관하여 ’환자 상태에 따라 변동이 가능하나 오전에 수술을 받는 사람들은 순서에 관계없이 12시 30분 내지 1시 30분경에는 퇴원할 수 있다‘는 취지로 안내하고 있는 점 등을 더하여 보면, 원고들이 받은 이 사건 수술이 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰·관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술에 해당한다고도 보이지 않는다.

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4. 결론

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그렇다면 제1심 판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로 원고들의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

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재판장 판사 장용범

판사 김민순

판사 이슬아

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1) ‘산동제’란 눈의 상태를 진단하거나 치료를 시행하기 위해 동공을 확장시키는 약물이다. 의사의 시야 확보를 위해 환자의 안구에 강한 빛을 쬐어 수술 부위를 비추는 경우 동공의 축소반사가 일어나는데, 산동제를 투입하는 경우 이러한 동공의 축소를 억제하여 안전하게 수술을 진행할 수 있다. 이 사건 수술과 같은 백내장 수술의 경우에도 수술 전에 산동제를 투입하게 된다

 

노년성 백내장 H25.91 청구 사례