[판례] 백내장 다초점인공수정체 삽입술 입원 치료 불인정(2024나10081)

 

 

 

 

서 울 중 앙 지 방 법 원

제 9 - 3 민 사 부

판 결

​

사 건 2024나10081 보험금

​

원고, 항소인 A

피고, 피항소인 B 주식회사

​

제1심 판결 서울중앙지방법원 2024. 1. 10. 선고 2023가소1401952 판결

​

변론 종결 2024. 6. 19.

판결 선고 2024. 8. 7.

​

주 문

​

1. 원고의 항소를 기각한다.

2. 항소비용은 원고가 부담한다.

​

청구취지 및 항소취지

​

제1심판결을 취소한다. 피고는 원고에게 10,409,941원과 이에 대하여 이 사건 지급명령정본 송달일 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

​

이 유

​

1. 인정사실

​

가. 원고가 2012. 1. 6. 피고와 사이에 피보험자를 원고, 보험기간을 2021. 1. 6.부터 2056. 1. 6.까지로 하는 ‘C’ 보험계약을 체결하였다(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다). 이 사건 보험계약에 포함된 실손의료비 특별약관 중 이 사건과 관련된 주요 내용은 아래와 같다.

제3조(담보종목별 보장내용) 회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 각각 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니다. (3) 질병입원 ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액(5,000만 원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다. ​ 제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다. (3) 질병입원 ③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

나. 원고가 2021. 6. 28. 서울 강남구 D, 3층에 위치한 E안과(이하 ‘E안과’라고 한다)를 내원하여 노안 검사, 백내장 검사를 받은 결과 ‘노년성 백내장의 복합형, 양쪽’ 진단을 받았다. 원고가 2022. 7. 4. 다시 E안과에 내원하여 백내장 진단을 받고, 2022. 7. 9. 우안에 대하여, 2022. 7. 11. 좌안에 대하여 각 백내장 제거 수술 및 다초점 인공수정체 삽입술을 받았다(이하 통틀어 ‘이 사건 수술’이라고 한다). 원고가 이 사건 수술에 따른 진료비로 합계 10,409,941원(＝ 우안 5,244,749원 ＋ 좌안 5,165,192원)을 지급하였다.

​

다. 원고가 피고에게 보험사고 발생 사실을 알리고 보험금을 청구하자, 피고가 2022. 8. 1. 원고에게 실손의료비 보험금으로 401,770원(＝ 질병외래 378,870원 ＋ 질병처방조제비 22,900원)을 지출하였다.

​

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 갑 제5호증, 갑 제7호증, 갑 제8호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지

​

2. 당사자들의 주장

​

가. 원고의 주장

​

원고가 이 사건 보험계약 체결 당시 피고의 보험판매원으로부터 백내장 수술비도 보험금 지급 대상이 된다는 설명을 들었다. 다초점 인공수정체 삽입술을 보험금 지급대상에서 제외하는 것으로 보험약관이 변경되었더라도 이는 이 사건 보험계약이 체결된 이후의 사정이므로, 피고가 보험약관 개정을 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 신의성실의 원칙에 반한다.

​

원고가 담당의사의 판단에 따라 입원하여 백내장 치료를 위한 이 사건 수술을 받았으므로, 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 질병입원수술비 전액을 지급할 의무가 있다.

​

나. 피고의 주장

​

다초점 인공수정체는 단초점 인공수정체와 달리 시력 교정의 효과가 있어 이 사건 수술은 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술에 해당하므로, 이 사건 보험계약에서 보상하는 사항에 해당하지 않는다.

​

원고가 이 사건 수술 이후 받은 진료는 실질적인 입원치료에 해당하지 않고, 수술의 난이도 등에 비추어 입원의 필요성이 인정되지 않으므로, 피고가 원고에게 이 사건 수술에 따른 질병입원수술비를 지급할 의무가 없다.

​

3. 판 단

​

가. 이 사건 수술이 보상 대상에서 제외되는지 여부

​

이 사건 보험약관에서 ‘외모 개선 목적의 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’을 보상하지 않는 대상으로 규정하고 있는 사실은 앞서 본바와 같다. 그러나 갑 제3호증, 갑 제4호증, 을 제1호증의 각 기재와 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음 사정, 즉, 다초점 인공수정체 비용과 관련된 분쟁이 급증하자 금융감독원이 다초점 인공수정체를 실손보험의 보장대상에서 제외하기 위하여 표준약관을 개정하였고, 이에 따라 2016. 1. 1.부터 시행된 실손의료보험 표준약관은 “안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)”을 보상 대상에서 제외하였는데, 이 사건 보험계약은 위와 같이 표준약관이 개정되기 전에 체결된 점, 원고의 담당의사는 원고의 양안 시력 저하가 핵경화의 진행과 피질 혼탁으로 인한 것이며, 근본적인 해결은 백내장 수술이라고 판단한 점, 이 사건 수술에 사용된 다초점 인공수정체는 건강보험심사평가원에서 백내장 치료용으로 지정한 인공수정체인 점, 다초점 인공수정체 삽입술은 백내장 치료를 할 때에 추가적인 시력 교정 허가도 얻기 위하여 하는 것으로서 주된 목적은 백내장 치료로 보이는 점, 달리 해석할 여지가 있음에도 다초점 인공수정체 삽입술을 외모개선 목적의 시력교정술로 보는 것은 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 고객에게 유리하게 해석되어야 한다는 약관 해석의 원칙에 반하는 점(약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항 참조) 등을 고려하면, 이 사건 수술은 주된 목적이 백내장 치료로서 이 사건 보험계약 체결 당시 적용된 보험약관에 규정된 ‘외모개선 목적의 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’에 해당한다고 할 수 없다. 이 사건 수술은 이 사건 보험약관에서 규정한 보상하지 않는 대상에 해당하지 않는다(이 사건에는 2016. 1. 1.부터 시행된 실손의료보험 표준약관이 적용되지 않으나, 아래 나.항과 같이 질병입원치료에 해당하지 않아 보험금 지급 대상이 아니라고 판단하는 것이므로, 개정된 실손의료보험 표준약관을 적용하여 보상 대상에서 제외하는 것은 신의칙에 반한다는 원고의 주장에 대하여는 별도로 판단하지 아니한다).

​

나. 이 사건 수술이 질병입원 상태에서의 수술에 해당하는지 여부

​

(1) 관련 법리

​

입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다. 그러므로 치료의 실질이 입원치료인지 내지 입원치료의 필요성이 있었는지는 입원실 체류시간과 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결, 대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결, 대법원 2014. 7. 24. 선고 2014도5063 판결 등 참조).

​

보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있다(대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결 참조).

​

(2) 구체적 판단

​

이 사건 보험약관에서 입원을 ‘의사가 보험대상자의 질병 등으로 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것’으로 정의하고 있다. 어떠한 치료가 입원치료에 해당하는지 여부는 이 사건 보험약관에서 규정한 ‘입원’의 정의에 기초하여 판단하되, 자택 등에서 치료가 곤란하여 입원치료의 필요성이 있는 경우에 해당하는지 여부는 위 관련 법리에 따라 종합하여 판단하여야 하고, 단순히 병원에 체류한 시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 것은 아니다.

​

갑 제3호증, 갑 제5호증 내지 갑 제7호증의 각 기재와 변론 전체의 취지에 의하면, 원고에 대한 진료소견서에 수술 전후의 통증 및 안압 상승, 인공수정체 위치, 홍채 감돈, 전방의 얕아짐, 안내 출혈 등을 관찰하기 위하여 당일 입원 수술을 결정하였고, 재원 관찰시간 동안 우안에 일시적인 저안압 소견이 있어 전방이 잘 형성되었는지, 전방 누출은 없었는지 확인을 위해 수술 후 입원 상태에서 경과를 보았고, 다음 날 좌안 수술시에도 안압변동 여부 확인을 위하여 입원 상태에서 경과 확인하였다는 내용으로 기재되어 있는 사실, 수술기록부에 원고가 2022. 7. 9. 우안 백내장 수술을 위하여 08:51 입원하여 14:55 퇴원하였고, 2022. 7. 11. 좌안 백내장 수술을 위하여 10:37 입원하여 16:50 퇴원하였다고 기재되어 있는 사실, 진료비 내역에 낮병동 입원료, 입원의약품관리료, 입원환자 조제복약지도료 등이 포함되어 있는 사실은 인정된다.

​

그러나 같은 증거와 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음 사정에 비추어 보면, 위에서 인정한 사실 및 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 수술이 질병입원치료에 해당한다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

​

① 원고가 담당의사의 판단과 지시에 따라 6시간 이상 E안과에 체류하며 백내장 수술을 받았으나, 입원치료의 필요성 판단은 주치의나 치료의사의 판단에 전적으로 기속되는 것이 아니라 객관적인 관점에서 평가할 때 입원치료가 필요하다는 의사의 판단이 합리적인 재량의 범위 내에서 타당하다고 인정되는 경우를 의미한다고 해석함이 타당하다(한편, 입원치료의 필요성이 있었던 경우에만 입원수술비 등의 보험금을 지급하며, 입원의 필요성을 객관적이고 합리적인 기준에 따라 인정하여야 한다는 점은 일반적인 보험계약자들이 충분히 예상 가능한 내용으로 보인다).

​

② 원고가 우안 수술 시에는 08:51에 입원하여 14:55에 퇴원하였고, 좌안 수술시에는 10:37에 입원하여 16:50에 퇴원하였는데, 수술은 모두 13:20에 시작되어 14:00 전에 끝났다. 즉 우안 수술시에는 수술 전 4시간 29분, 수술 후 약 55분을 대기하고, 좌안 수술 시에는 수술 전 2시간 43분, 수술 후 약 2시간 50분을 대기하였으며, 병원에서 처치한 내용은 모두 수술 전에는 초음파 검사, 안압 확인, 산동제 점안이고, 수술 후에는 안약 점안, 안압 확인으로 동일하다. 백내장 수술 후 일정 시간 지속적인 관찰이 필수적이라면 수술 종료 후 퇴원까지의 시간이 일정하여야 하는데, 좌안과 우안의 수술 후 대기 시간이 상이하며, 그에 대한 합리적 이유를 찾기 어렵다(일시적인 저안압 소견이 있었다는 우안 수술 후에도 1시간이 지나지 않아 퇴원하였는데, 그러한 소견이 없던 좌안 수술 후에 더 장시간 병원에 체류하였다). 위 각 처치 시각에 비추어보면, 수술 전에 2시간 43분, 수술 후에 55분 정도만 대기하여도 수술 준비 및 수술 경과 관찰에 충분하였을 것으로 보이고, 여기에 수술 시간을 더하더라도 총 소요시간은 4시간 18분 정도이다(내원 후 대기시간과 안압 확인 후 퇴원까지의 대기시간을 제하면 4시간도 소요되지 않는다). 이러한 사정에 비추어보면, 수술 전후의 관찰의 필요성과는 무관하게 보건복지부 고시에서 정한 입원치료의 기준인 6시간의 입원실 체류 조건을 충족시키기 위하여 위와 같이 수술 전후의 대기시간을 조정하였을 가능성이 높다.

​

③ 관련 법리에 따르면 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 환자의 통원이 치료에 불편함을 끼치는 경우, 환자가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있거나 감염의 위험이 있는 경우 등에 입원의 필요성이 인정된다. 원고의 담당의사가 안압 변동 여부 확인을 위하여 입원상태에서 경과 확인을 하였다고 하므로, 의료진의 지속적인 관찰이 필요하여 입원한 경우에 해당하는지 본다. 이 사건 수술 과정에서 원고에게 부작용이나 합병증 등 특별한 문제가 있었다고 인정할 자료가 없고, 수술 후 원고에 대한 처치는 수술 직후 안약 점안과 그로부터 35분이 지나 안압 확인을 한 것이 전부로서, 수술 경과 관찰은 수술 후 35분이 지나 단 한 차례 이루어졌고, 의료진의 지속적인 관찰이 시행된 것으로 보이지 않는다.

​

④ E안과에서는 원고가 퇴원할 때에 안약을 처방하여 점안하도록 하였는데, 원고가 수술 후 받은 관리도 각 1차례의 안약 점안과 안압 확인에 불과하므로, 자택 등에서 치료가 곤란하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하기 위하여 6시간 이상 E안과에 체류하였다고 보기 어렵다.

​

다. 소결론

​

이 사건 수술은 이 사건 보험계약에서 정한 입원치료에 해당하지 않으므로, 이 사건 수술이 입원치료에 해당함을 전제로 하여 질병입원수술비의 지급을 구하는 원고의 주장은 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다.

​

 

4. 결 론

​

원고의 청구는 이유 없어 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 기각한다.

​

재판장 판사 윤재남

판사 선의종

판사 정덕수