[판례] 자궁 선근증의 하이푸 시술, 입원의료비 불인정(2023나64287)

 

 

 

 

 

부 산 지 방 법 원

제 3 - 3 민 사 부

판 결

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사 건 2023나64287 보험금

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원고, 항소인 A

피고, 피항소인 B 주식회사

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제1심 판결 부산지방법원 2023. 9. 26. 선고 2022가소619843 판결

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변론 종결 2024. 3. 22.

판결 선고 2024. 4. 19.

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주 문

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1. 원고의 항소를 기각한다.

2. 항소비용은 원고가 부담한다.

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청구취지 및 항소취지

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1. 청구취지

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피고는 원고에게 10,360,900원 및 이에 대하여 2021. 12. 28.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

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2. 항소취지

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제1심판결 중 아래에서 지급을 명하는 금액에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다.

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피고는 원고에게 10,100,000원 및 이에 대하여 2021. 12. 29.부터 2023. 9. 26.1)까지는 연 5%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

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1) 제1심판결 선고일이다.

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이 유

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1. 기초사실

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가. 원고는 2009. 8. 19. 피고와 사이에, 원고를 피보험자 및 사망외수익자로 하여 ‘C’ 보험계약을 체결하였다(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다).

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나. 이 사건 보험계약 중 질병입원의료비 및 질병통원의료비(외래)를 담보하는 선택계약(이하 ‘이 사건 선택계약’이라 한다)의 내용은 아래 표와 같다.

담보명	보험시기	보험종기	가입금액 (만원)	보장내용 상세(지급조건)
갱신형 질병입원의료비(A) 3년납 3년만기, 갱신종료: 100세	2021. 8. 19.	2024. 8. 19.	5,000	질병으로 입원 치료 시 365일 한 가입금액 한도로 보상 ○ 국민건강보험 또는 의료급여법 적용시: 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 본인부담액 중 90% 해당액 ※ 병실료 차액: 기준병실과 실제사용병실과의 병실료 차액 중 50% 해당액(1일 평균금액 10만 원 한도) ○ 국민건강보험 또는 의료급여법 비적용 시: 본인부담액의 40% 해당액
갱신형 질병통원의료비(A) [외래] 3년납 3년만기, 갱신종료: 100세	2021. 8. 19.	2024. 8. 19.	25	질병으로 통원 치료 시 방문 1회당 공제금액(의원 1만 원, 병원 1만 5천 원, 종합전문요양기관 2만 원) 차감 후 가입금액 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문횟수 180회 한도) ○ 국민건강보험 또는 의료급여법 적용시: 외래제비용, 외래수술비 중 공제금액을 차감한 본인부담액 ○ 국민건강보험 또는 의료급여법 비적용 시: 본인부담액 중 공제금액 차감한 40% 해당액

다. 원고는 2021. 12. 28. D의원에서 자궁 선근증 치료 목적으로 vocal HIFU2) 20J(three-co) 시술(이하 ‘이 사건 시술’이라 한다)을 받았는데, 위 시술에 따른 시간별 간호 기록의 주요 내용은 아래 표와 같다.

일자	시간	내용
2021. 12. 28.	09:56	활력징후, 마지막 생리 시작일 확인
	10:00	이 사건 시술을 위한 입원 수술동의서 받음 생리식염수 1,000ml 정맥주사 시작 시술 전 혈액검사, 심전도 검사
	10:30	초음파 검사(의사 E)
	11:10	생리식염수 1,000ml 정맥주사 계속
	12:30	초음파 검사 후 방광 채워져서 시술 시행함 진단명 선근증 HIFU 시행함(의사 E) 조영제 소노뷰 20ml * 2 정맥주사 투입
	12:50	수술실에서 회복실로 이동 자가 배뇨 원활, 소변 시원하게 잘 보심 원고 아이스팩 유지하면서 경과 지켜보기로 함
	14:00	생리식염수 250ml + 신데렐라 + 비타민 B, C 정맥주사 연결함 활력징후 안정적, 불편사항 없음
	16:00	정맥주사 제거, 자가 배뇨 원활, 불편한 곳 없다고 함 일주일 후 외래진료 하시기로 함. 경구투약 1일 3회(+) 퇴원 설명 후 퇴원함

 

라. 원고는 같은 날 D의원에 이 사건 시술에 대한 진료비 중 본인부담금으로 11,500,000원을 납부하였다.

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마. 원고는 2022. 2. 24. D의원에서 외래 진료(이하 ‘이 사건 외래진료’라고 한다)를 받은 후 D의원에 이 사건 외래진료에 대한 진료비 중 본인부담금으로 20,900원을 납부하였다.

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[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 8, 9호증(가지번호 있는 것은 이를 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지

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2. 당사자들 주장의 요지

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가. 원고

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이 사건 시술과 사후 처치(주치의의 의학적 판단에 따라 이 사건 시술로 인한 부작용 또는 후유증에 대응하기 위한 것이다)는 질병으로 인한 입원치료에 해당한다. 따라서 보험자인 피고는 이 사건 선택계약 중 질병입원의료비 부분이 정한 바에 따라 피보험자 겸 수익자인 원고에게 보험금으로 2021. 12. 28.자 진료비 중 원고 본인부담금 11,500,000원의 90%에 해당하는 10,350,000원(= 11,500,000원 × 90%) 및 이에 대한 이 사건 시술일로부터의 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

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또한 피고는 이 사건 선택계약 중 질병통원의료비 부분이 정한 바에 따라 원고에게 보험금으로 2022. 2. 24.자 진료비 중 원고 본인부담금 20,900원에서 10,000원을 공제한 나머지 10,900원(= 20,900원 – 10,000원) 및 이에 대한 이 사건 시술일로부터의 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

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나. 피고

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원고의 질환은 이 사건 시술의 적응증이라고 할 수 없고, 원고가 받은 치료가 입원치료에 해당하지도 아니하므로, 피고는 원고에게 질병입원의료비를 보험금으로 지급할 의무가 없다. 또한 지연손해금에 대한 원고의 주장은 이유 없다.

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3. 원고의 청구에 관한 판단

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가. 적응증 해당 여부

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갑 제4 내지 7, 15, 16호증의 각 기재, 제1심 법원의 F학회장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하면, 자궁 선근증에 대하여는 ① 생리통, 생리과다 등의 증상이 있고 ② 초음파 등 영상의학적 진단이 있는 경우 하이푸 시술이 적용 가능한 사실, 원고는 늦어도 2015. 11. 11.부터 과다월경 등의 증상이 있었고 2020. 10. 26.부터 이차성 월경통으로 인한 치료를 받았으며 2021. 1. 4., 같은 해 6. 18., 같은 해 12. 16., 같은 해 12. 28. 각 자궁 초음파를 통하여 자궁 선근증 진단을 받은 사실, F학회장은 원고에 대한 진료기록 감정 결과 하이푸 시술의 적응증에 해당한다고 감정한 사실이 각 인정된다.

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위 인정사실을 종합하면, 원고의 질환은 이 사건 시술이 필요한 적응증에 해당한다고 봄이 상당하다.

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나. 입원치료비 청구에 관한 판단

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이 법원이 이 부분에 관하여 적을 이유는 아래와 같이 수정하거나 추가하는 것 외에는 제1심판결 이유 중 해당 부분(제2면 하제9행부터 제4면 제2행까지) 기재와 같으므로, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다.

【수정하거나 추가하는 부분】 ​ ○ 제3면 제7행의 ‘기록에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들,’을 ‘위 기초사실, 앞서 든 증거들, 갑 제10호증의 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들,’로 변경한다. ​ ○ 제3면 하제2행의 ‘어려운 점’ 다음에 아래 내용을 추가한다. ​ 『원고는 14:00부터 생리식염수, 신데렐라주사제, 비타민 B, C 주사제를 정맥주사 방식으로 투여받기 시작하였고 이는 하이푸 시술 후 드물게 발생하는 종양용혈증후군에 대응하기 위한 수액요법 혹은 항산화요법으로 보이는데, 이 사건 시술 이후 원고에게 종양용혈증후군이 발생하였다고 볼 만한 자료는 존재하지 않으며 원고에게 여타의 부작용이나 합병증 등 특별한 문제가 없었던 것을 고려하면, 위 생리식염수, 신데렐라 주사제, 비타민 B, C 주사제가 ‘치료’로서 필요하였는지에 관하여 의문이 있는 점, 마취 등에 따른 의식회복 과정이 있었던 것으로 보이지 않는 점3)』 ​ ------------------------------- 3) 아울러 이 사건 간호기록지(갑 제8호증의 8)에 의하면, 원고의 입원 시간은 10:00이고 퇴원 시간은 16:00로서 입원치료 여부를 결정하는 기준인 최소 병원 체류시간(6시간)과 정확히 일치하는바, 보험금 청구를 위하여 불필요하게 재원 시간이 늘어난 것은 아닌지 의심이 없지 않다.

다. 통원치료비 청구에 관한 판단

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원고가 D의원에 2021. 12. 28. 이 사건 시술에 대한 진료비 중 국민건강보험공단부담 부분을 제외한 본인부담금으로 11,500,000원을, 2022. 2. 24. 이 사건 외래진료에 대한 진료비 중 국민건강보험공단 부담 부분을 제외한 본인부담금으로 20,900원을 각 납부한 사실, 이 사건 선택계약 중 질병통원의료비에 관한 부분이 ‘국민건강보험 적용시 가입금액인 250,000원을 한도로 공제금액(의원 10,000원)을 차감한 본인부담액을 보상한다’고 정한 사실은 각 앞서 본 바와 같다.

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따라서 피고는 원고에게 ① 이 사건 시술 진료비에 대한 통원치료비 보험금 250,000원(원고의 본인부담금에서 의원 10,000원을 공제한 후의 한도 금액)과 ② 이 사건 외래진료 진료비에 대한 통원치료비 보험금 10,900원(= 본인부담금 20,900원 – 의원 공제금액 10,000원)을 지급할 의무가 있다.

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라. 지연손해금에 관한 판단

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갑 제2호증의 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 이 사건 선택계약 중 질병통원의료비에 관한 특별약관 제9조(준용규정)는 ‘이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.’라고 정하고 있는 사실, 이 사건 보험계약 보통약관 제36조(보험금의 지급) 제1항은 ‘회사(피고)는 손해발생 통지 및 제35조(보험금 등 청구 시 구비서류)에서 정한 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 그 서류를 접수한 날로부터 신체 손해에 관한 보험금은 3영업일, 배상책임손해에 관한 보상금은 10영업일 이내에 지급하여 드립니다’라고 정하고 있고, 제36조 제4항은 ‘회사(피고)는 제1항의 규정에 정한 지급기일 내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는 그 다음 날로부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연 단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 드립니다.’라고 정하고 있는 사실, 원고가 늦어도 2022. 1. 10. 피고에게 이 사건 시술에 대한 진료비에 관하여 보험금 청구서류를 접수한 사실4)은 각 인정된다.

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다만, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 피고에게 이 사건 외래진료에 대한 진료비에 관하여 보험금 지급 청구서류를 접수한 사실을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.

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그렇다면, 피고는 원고에게 이 사건 시술 진료비에 대한 통원치료비 보험금 250,000원 및 이 사건 외래진료 진료비에 대한 통원치료비 보험금 10,900원과 위 돈 중 이 사건 시술 진료비에 대한 통원치료비 보험금 250,000원에 대하여 원고가 피고에게 위 보험금의 지급을 청구한 날로부터 3영업일이 지난 다음 날인 2022. 1. 14.부터 다 갚는 날까지의 지연손해금을 지급할 의무가 있고, 원고의 나머지 지연손해금 청구는 이유 없다.

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4) 피고의 2024. 3. 27.자 참고서면에 첨부된 종결보고서(2022. 3. 28.) 제1면의 ‘사고접수일: 2022. 1. 10.’ 부분 참조.

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마. 소결론

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결국 피고는 원고에게 통원치료비 합계 260,900원(= 250,000원 + 10,900원)과 그 중 이 사건 시술에 대한 통원치료비 보험금 250,000원에 대하여는 원고가 피고에게 위 보험금의 지급을 청구한 날로부터 3영업일이 지난 다음 날인 2022. 1. 14.부터 피고가 그 이행의무의 존부나 범위에 관하여 항쟁함이 타당한 이 판결 선고일인 2024. 4. 19.까지는 상법이 정한 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

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4. 결론

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그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각할 것이다. 그런데 피고는 항소하지 아니하고 원고만이 항소한 이 사건에서 불이익변경금지의 원칙상5) 원고에게 더 불리한 판결을 할 수는 없으므로, 원고의 항소만을 기각하기로 한다.

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5) 제1심 법원은 주문에서 민법이 정한 연 5%의 지연손해금율을 적용하였는데, 연 5%가 적용된 부분에 대하여 원고가 항소를 한 것으로 볼 수 있을지 분명하지 않고, 실제로 계산을 해보더라도 상법이 정한 연 6%의 지연손해금율을 적용하는 것이 반드시 원고에게 유리하다고 단정하기도 어렵다.

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재판장 판사 이광영

판사 정성호

판사 박우종