[판례] 암으로 위 절제술 후 한방병원 입원치료가 암의 치료를 직접목적으로 한 입원인지 여부(2019나102220)

 

 

 

 

 

대 전 지 방 법 원

제 2 민 사 부

판 결

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사 건 2019나102220 보험금

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원고, 피항소인 A

피고, 항소인 B 주식회사

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제1심판결 대전지방법원 2019. 1. 24. 선고 2017가소333122 판결

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변론 종결 2020. 3. 26.

판결 선고 2020. 4. 9.

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주 문

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1. 제1심핀결을 취소한다.

2. 원고의 청구를 기각한다.

3. 소송총비용은 원고가 부담한다.

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청구취지 및 항소취지

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1. 청구취지

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피고는 원고에게 19,550,000 원과 이에 대하여 이 사건 소장 송달일 다음날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

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2. 항소취지

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주문과 같다.

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이 유

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1. 기초사실

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가. 보험계약 체결 및 입원비 보험금 관련 특약

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1) 원고는 2002. 11. 4. 피고와 피보험자를 원고로 정한 'C' 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

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2) 이 사건 보험계약에 의하면, 피보험자가 보험기간 중 책임개시일 이후에 질병, 재해로 4일 이상 계속 입원하였을 때 3일 초과 입원일수에 대하여 120일 한도로 1일당 34,500원을 지급하고(무배당입원특약), 암보장책임개시일 이후에 암으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하어 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 3일 초과 입원일수에 대하여 120일 한도로 1일당 172,500원을 지급하며(무배당신암Ⅱ특약), 암보장책임개시일 이후에 암으로 진단확정되고 그 치료들 직접 목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 3일 초과 입원일수에 대하여 120일 한도로 1일당 57,500원을 지급하기로(무배당여성질병보장특약) 되어 있다(이하 위 무배당신암 Ⅱ 특약과 무배당여성질병보장특약에서 정한 입원비 보험금 특약을 합하여 '이 사건 각 특약'이라 한다).

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나. 원고의 암 진단과 치료

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1) 원고는 2015. 10. 16.경 위암 진단(병명코드 C16.91)을 받은 후 2015. 10. 29. 분당서울대학교병원에서 근치적 위 절제술을 받았다.

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2) 원고는 근치적 위 절제술을 마친 후 2015. 11. 3. 분당서울대학교병원에서 퇴원한 뒤로, 2015. 11. 3.경부터 2015. 11. 23.까지 21일간 2015. 12. 18.부터 2015. 12. 30.까지 13일간, 2016. 3. 17.부터 2016. 3. 30.까지 14일간, 2016. 6. 9.부터 2016. 6. 22.까지 14일간, 2016. 8. 30.부터 2016. 9. 10.까지 12일간 2016. 10. 4.부터 2016. 10. 15.까지 12일간의 총 86일 동안 D한방병원(이하 'D한방병원'이라 한다)에 입원하여, 한방 항암약물을 복용하고, 침치료, 뜸치료, 대사활성치료 등의 치료를 받았다.

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[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

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2. 주장 및 판단

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가. 당사자들의 주장

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1) 원고의 주장

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원고는 분당서울대학교병원에서 퇴원한 이후 암치료를 위하여 총 85일간 한방병원에 입원하여 암치료를 받았으므로, 피고는 원고에게 이 사건 보험계약의 무입원특약 및 이 사건 각 특약상의 정함에 따라 입원일 1일당 264,500원(무배당입원특약 34,500원 + 무배당신암Ⅱ특약 172,500원 + 무배당여성질병보장특약 57,500원)의 보험금을 지급하여야 한다. 그럼에도 피고는 이 사건 보험계약의 무배당입원특약에 따른 보험금만을 지급하고, 이 사건 각 특약에 따른 보험금을 지급하지 않고 있는 바, 원고는 피고에게 이 사건 각 특약에 따른 보험금 19,550,000원과 그 지연손해금의 지급을 구한다.

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2) 피고의 주장

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이 사건 각 특약에서는 '암으로 진단확정되고 그 치료를 직접 목적으로 한 입원'에 대하여 입원비 보험금을 지급하도록 정하고 있다. 그런데 원고의 D한방병원에서의 총 86일간의 입원은 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원으로 볼 수 없고, 입원의 필요성조차도 인정되지 않으므로, 이 사건 각 특약에서 정한 입원비 보험금 지급사유에 해당하지 않는다.

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나. 판단

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1) 이 사건 각 특약상 입원비 보험금 지급사유를 '암 치료를 직접 목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때'로 제한하고 있음은 앞서 본 바와 같으므로, 먼저 원고가 D한방병원에 입원한 것이 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원에 해당하는지 여부에 관하여 살펴본다.

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2) 이 사건 각 특약 등과 같은 보험약관에서의 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원'은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료에 필요한 입원으로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료에 편요한 입원을 포함한다고 보아야 할 것이지만, 암이나 암 치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 입원까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결, 대법원 2013. 5. 24. 선고 2013다9444 판결 등 참조).

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3) 원고가 2015. 10. 16.경 위암 진단을 받아 2015. 10. 29. 근치적 위 절제술을 받은 사실은 앞서 본 바와 같고, 갑 제 7, 8호증의 각 기재, 제1심 법원의 E협회장에 대한 감정촉탁회신결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고에 대하여 절제된 총 68개의 럼프절 중 1개에서 암세포의 전이가 확인된 사실, 원고의 담당의사는 근치적 위 절제술 이후 원고에게 보조 항암화학치료로서 항암제인 TS-1 캡슐(경구약)을 복용하도록 하였는데, 구체적으로 2주간 하루 2회 복용한 후 1주는 복용하지 않는 방법으로 2015. 11. 25.부터 2016. 10.경까지 약 11개월 가량을 복용하도록 한 사실, 원고는 D한방병원에서의 입원 기간 동안에 침치료, 뜸치료, 대사활성치료 등의 치료를 받았고, '우황거사단', '황기부정단'과 같은 한방 항암제를 복용한 사실, 위 한방 항암제에 관한 제1심 법원의 감정촉탁사항에 대하여 학회는 우황거사단과 황기부정단은 혈관형성 억제를 통한 종양 전이 재발 암종의 증식을 억제하는 효과와 항암 및 방사선 치료 부작용 감소, 면역력 증강에 효과가 있는 한방 항암제로 보고되고 있다고 답변한 사실 등을 인정할 수 있다.

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4) 그러나 한편, 앞서 본 증거들과 갑 제9호증, 을 제3호증의 각 기재, 제1심 법원의 E협회장에 대한 감정촉탁회신결과, 이 법원의 E협회 의료감정원장에 대한 감정촉탁회신결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정들을 종합해 보면, 원고가 D한방병원에 입원하여 치료를 받은 것은 암 치료로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 입원으로 봄이 상당하고, 앞서 인정한 사실 및 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 한방병원에서의 입원이 이 사건 각 특약에서 정한 '암의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원' 에 해당한다고 보기 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

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① 원고에 대한 근치적 위 절제술 수술 로 절제된 총 68개의 림프절 중 1개에서 암세포의 전이가 확인되었으나, 당시 원고에게 잔존하는 종양은 없었던 것으로 추정 되었고, 원고는 분당서울대병원에서 퇴원한 이후로도 분당서울대병원 및 D한방병원에서 암의 재발 및 전이 여부를 확인하기 위한 검사를 수차례 실시하였는데, 그 검사에서 모두 암이 재발되거나 전이된 징후가 확인되지 않았다.

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② 원고에 대한 근치적 위 절제술을 한 분당서울대학교병원의 의사는 수술 이후 원고에 대하여 '퇴원 후 외래 추적 관찰'의 진료 의견을 제시하였다.

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③ 원고가 복용한 보조 항암화학치료제인 TS-1 캡슐은 경구약 형태로서 국내에서 표준 치료제의 하나로 널리 사용되는 향암제이고, 그 복용에 있어 입원이 필요하지 않다.

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④ 원고는 D한방병원에서의 입원 기간 동안 주로 등과 허리, 아랫배 부위의 통증, 소화 불량, 복부 팽만, 설사, 구역질과 같은 병증을 보였는데, 위와 같은 병중은 원고가 시술받은 위 절제술의 부작용이나 항암제 복용에 따라 나타나는 일반적인 후유증이라고 할 것이다. 그리고 원고가 D한방병원에서의 입원 기간 동안 받은 침치료, 뜸치료, 대사활성치료 등의 치료는 위와 같은 병증을 치료하거나 완화하기 위하여 실시된 것으로 보인다.

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⑤ 원고가 D한방병원에서의 입원 기간 동안 복용한 우황거사단, 황기부정단과 같은 한방 항암제는 혹시 모를 암의 재발이나 전이를 예방하고, 원고의 면역력 증강을 위하여 처방된 것으로 보일 뿐만 아니라, 위 한방 항암제의 복용을 위해서 입원이 필요하다고 보이지도 않는다.

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5) 그렇다면 입원의 필요성 여부를 다투는 피고의 주장에 관하여는 더 나아가 살필 필요 없이 이 사건 각 특약에 따른 입원비 보험금의 지급을 구하는 원고의 위 주장은 이유 없다.

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3. 결론

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원고의 이 사건 정구는 이유 없어 기각하여야 한다. 이와 결론을 달리한 제1심판결은 부당하므로 이를 취소하고 원고의 청구를 기각한다.

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재판장 판사 김매경

판사 김혜령

판사 박성수