실비보험 1인실 이용 시 상급병실료 차액의 50%(1일 최대 10만 원)

 

 

 

1인실 이용 시, 상급병실 차액의 50%(1일 최대 10만 원)

 

해당 글을 읽기 전에 이 글부터 한 번 보시고 오세요.

2009년 8월 이후 실비보험 1인실 계산 방법

 

 

 

2009년 8월 이후 실비보험 약관

실비보험 약관을 보시면 다음과 같습니다.

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상급병실료 차액

-> 입원 시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액의 50%를 보상한다.

-> 다만, 1일 평균금액 10만 원을 한도로 하며

-> 1일 평균금액을 입원 기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나눠서 산출합니다.

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그전에 잠깐 중요한 정보부터 알려드릴게요.

​

1) 2018년 7월 1일부터

-> 종합병원/상급종합병원에 대해서

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2) 2019년 7월 1일부터는

-> 병원/종합병원/상급종합병원에 입원하는 경우

-> 2인실까지는 상급병실이 아닌 일반 병실로 인정해 주기로 하여

-> 국민건강보험공단에서도 입원실료를 지원하게 되었습니다.

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3) 실비에서도 2인실까지는 상급병실차액이 아닌 것으로 인정되어 2인실료는 100% 또는 90%까지 보상을 받을 수 있습니다.

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꼭 알아두세요.

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2인실까지는 상급병실 차액으로 계산하지 않습니다.

(의원과 치과병원은 제외)

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2인실을 이용하게 되면

-> 보시는 것처럼 급여 항목의 입원료 2·3인실에 금액이 찍히게 됩니다.

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의원을 제외한 병원, 종합병원, 상급종합병원의 2·3인실은 이제 상급병실료 차액으로 계산하지 않습니다.

​

그냥 본인이 가입한 실비보험의 입원 시 급여 비용으로 계산하시면 됩니다.

(2009년 8월 ~ 2021년 6월 : 입원 시 급여 90% 보상)

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그리고 저기 오른쪽 상단에 표기한 곳

비급여 - 입원료 - 선택진료료 이외

-> 1인실을 이용하면 저기에 금액이 찍히게 됩니다.

-> 그리고 저기에 찍힌 금액을 '상급병실료 차액'이라고 부릅니다.

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다시 본론으로 넘어갈게요.

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질문 : 1인실 하루 이용하는데 20만 원이라고 합니다.

실비 청구하면 얼마나 나오나요?

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앞으로 이런 질문은 사절입니다.

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입원 중에 혹은 입원을 하려고 하실 때 이게 얼마나 나오는지 궁금하실 것은 알지만

상급병실(1인실)을 이용하고 실비 청구 시 얼마나 나오는지 계산을 하려면 반드시 입원일수를 알아야 됩니다.

그러니까 궁금하시더라도 조금만 참아주세요.

그리고 퇴원 후 받으신 진료비 계산서·영수증을 가지고 편하게 계산을 하시면 됩니다.

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​

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예를 들어볼게요.(예시 1)

3일 입원 후 퇴원을 하고 병원비를 계산했을 때 영수증을 보니 이렇게 되어 있었습니다.

1) 입원료 : 비급여(선택진료료 이외) 313,380원

-> 선택진료료 이외에 적혀 있는 금액은 상급병실료 차액입니다.

​

2) 상급병실료 차액 : 313,380원

상급병실료 차액의 50% 보상 : 313,380원*50% = 156,690원

​

1일 평균 금액 = 상급병실료 차액 전체(156,690원) / 총 입원일수(3일) = 52,230원

즉, 1일 평균금액 10만 원보다 적으므로 전액 지급합니다.

​

52,230원*3일 = 156,690원 지급

​

 

​

또 다른 경우도 살펴보겠습니다.(예시 2)

총 입원일수 : 12일

-> 1인실에 12일 입원 후 퇴원을 했습니다.

-> 영수증을 보니 입원료 - 비급여 - 선택진료료 이외 : 360만 원​(이게 상급병실료 차액입니다.)

-> 2009년 8월 이후 실비 가입자가 돌려받을 수 있는 금액은 얼마인가요?

​

​

상급병실료 차액 : 360만 원

상급병실료 차액의 50% 보상 : 360만 원*50% = 180만 원

​

​1일 평균 금액 = 상급병실료 차액 전체(180만 원) / 총 입원일수(12일) = 15만 원

1일 평균금액은 최대 10만 원 한도이므로 10만 원만 보상합니다.

​

​10만 원*총 입원일수 12일 = 120만 원 지급

 

 

 

실제 보험금 청구 사례

진료비 계산서·영수증을 보시면 다음과 같습니다.

 

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상황을 정리해 볼게요.

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1) 요양기관 : 병원

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2) 입원 기간 : 2018년 2월 10일 ~ 2018년 2월 16일(7일간 1인실 입원)

​

3) 급여 : 70,640원

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4) 비급여 : 1,151,700원

-> 상급병실 차액 : 960,000원

-> 보호자 식대 : 5,000원(보상 제외)

-> 서류 발급 비용 : 4,000원(보상 제외)

-> 순수 비급여 : 182,700원

​

​

5) 총 병원비 : 1,222,160원

​

​

​

1인실을 계산할 때는 비급여 항목에서 1인실 비용은 따로 떼어놓고 계산하시면 됩니다.

​

보시면 비급여 비용이 1,151,700원인데
이 중에서 상급병실 차액 960,000원과 보상하지 않는 비용인 '보호자 식대, 서류 발급비용'을 빼면
순수 비급여 182,700원이 나옵니다.

​

​

​

# 1인실 계산 팁

ㄱ. 급여 계산

ㄴ. 1인실 비용을 제외한 비급여 계산

ㄷ. 1인실 비용 계산

ㄹ. 보상하지 않는 금액이 있으면 해당 비용은 제외(ex. 제 증명료, 보호자 식대 등)

​

이렇게 3개로 나눠서 계산하시고 합산하시면 됩니다.

분리를 해놓고 나서 계산을 하셔야 편합니다.

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계산을 해 보겠습니다.

​

급여 : 70,640원

​

순수 비급여 : 182,700원(상급병실 차액 이외)

​

비급여 : 상급병실 차액 960,000원

​

총 병원비 : 1,222,160원

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​

​

1) 급여 70,640원의 90% = 63,414원

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2) 순수 비급여 182,700원의 80% = 146,160원

​

3) 1인실 : 상급병실 차액 960,000원의 50% = 480,000원

1일 평균 금액 = 상급병실료 차액 전체(480,000원) / 총 입원일수(7일) = 68,571.4원

​즉, 1일 평균금액 10만 원보다 적으므로 전액 지급합니다.

68,571.4원*7일 = 480,000원 지급

​

​

​

급여 63,414원 + 비급여 146,160원 + 1인실 480,000원​

= 689,574원 보상

7일 입원해서 -> 3만 원*7일 = 21만 원

위에 계산한 실비 : 689,574원

​

총 899,574원 보상

​

맞게 지급되었네요.

"1인실 하루 이용 시 20만 원이라고 합니다. 실비 청구하면 얼마나 나오나요?"

 

 

2009년 8월 이후 실비보험 가입자분들은 이것만 기억하세요.

1) 비급여 - 입원료(1인실) - 선택진료료 이외 => 상급병실료 차액

​

2) 상급병실료 차액의 50%를 보상

​

3) 1일 평균금액 최대 10만 원 한도로 보상한다

​

4) 1일 평균금액은 입원 기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.

​

5) 10만 원 보다 작으면 전액 보상, 10만 원보다 크면 1일 10만 원으로 계산하여 총 입원일수와 곱하여 보상

 

 

 

마무리

1인실 또는 특실을 이용하신 경우에는 다음의 순서를 지켜주세요.

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1) 본인이 가입한 실비보험이 입원 시 급여와 비급여에 대해서 몇% 보상하는지 체크하기

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2) 진료비 계산서·영수증에서 급여와 비급여, 1인실 비용 분리하기

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3) 급여 / 비급여(비급여는 상급병실 차액 따로 계산 / 보상하지 않는 금액 제외 / 순수 비급여 구하기)

​비급여는 반드시 순수 비급여 비용을 구해야 됩니다.

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4) 그러고 나서 급여 계산, 순수 비급여 계산, 1인실 계산하고 합산하시면 됩니다.

​

​

끝.

2인실, 3인실 입원 시 실비보험 계산 방법