오늘 보험회사에서 전화 와서 건강보험료를 얼마 내는지 물어보더군요. 상담원 말로는 건강보보험 환급금이랑 중복 지급이 안 되는 거라 확인차 전화했다는데 이게 무슨 말인가요?

 

 

 

 

질문

실비보험 건강보험료 건보 환급금 관련하여 질문드립니다.

엄마가 올해 어깨 수술 때문에 왼쪽 오른쪽 따로 해서 각각 500씩, 1천만원 정도 들었습니다.

한쪽은 먼저 수술해서 실비보험 받았고

한쪽은 최근에 서류접수해놨는데

오늘 보험회사에서 전화 와서 건강보험료를 얼마 내는지 물어보더군요.

상담원 말로는 건강보보험 환급금이랑 중복 지급이 안되는 거라 확인차 전화했다는데 이게 무슨 말인가요?

금액이 커서 그렇다고 하던데 이해가 안 되네요.

 

 

 

 

 

 

 

답변

모든 보험상품은 보험약관을 근거로 하여 보상 여부를 결정합니다.

실비보험 약관을 보시면 다음과 같습니다.

 

회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

-> 국민 건강보호법에 따른 요양급여 중 본인 부담금의 경우

-> 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인 부담금 상한제)

​

​

1) 본인 부담 상한제로 인해

​-> 다음 해에 공단으로부터 환급받을 병원비를 보험사가 미리 계산하여

​-> 고객에게 미지급 사유를 설명한 뒤 환급받을 병원비를 제외한 나머지만 보험금으로 지급하는 경우가 대부분입니다.

​

​

2) 간혹 실비보험에서 먼저 다 보험금을 받은 뒤

​-> 다음 해 8월경 공단에서 본인 부담 상한제를 통해 계좌에 환급을 받는 경우에는

보험사가 고객에게 연락을 해서 보험사 명의의 가상 계좌번호를 안내해 주고

​상한제를 통해 환급받은 병원비를 보험사에 입금하라고 합니다.

​

이런 경우가 종종 있습니다.

​

만약, 현금이 없어서 보험사에 환입하지 못할 경우에는 보험사와 협의를 통해

​=> 차후 청구하는 보험금에서 삭감하는 방식으로 진행이 됩니다.

​

​

 

고객 입장에서는

"그러면 의료비 상한 제도로 인해 보험사들은 고객에게는 매달 보험료를 받고 환불받은 돈을 다시 돌려줘야 한다면 보험사가 이익을 취하는 거네요"

라고 생각하실 수 있습니다.

​

그런데, 이렇게 본인 부담 상한제를 초과한 비용에 대해서

-> 보험사가 지급을 하지 않도록 약관을 만든 이유가 있습니다.

실비보험은 보험사가 이득을 취할 수가 없는 상품입니다.

고객에게 받은 보험료 대비 지급된 보험금이 많아서, 항상 적자입니다.

국가 차원에서 실비보험을 판매하라고 하여 어쩔 수 없이 판매하는 상황이거든요.

​

그리고 국가에서 정한 규칙이 있는데

-> 실비보험을 가입한 사람이 그로 인해 이득이 발생하면 안 된다는 '이득 금지의 원칙'입니다.

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실제 납부한 병원비보다 더 많은 돈을 받아서 개인적으로 이득을 취하게 하면 안 된다는 전제로 이러한 제도가 만들어진 것입니다.

실비에서 받고, 공단에서 또 받으면 이중으로 받아 이득금이 생기게 되므로

-> 보험사가 공단에서 환급받는 병원비를 보상하지 말라는 것입니다.

 

상품별 계약 전 알릴 의무(고지의무)

가입시기별 실비보험 급여, 비급여 본인 부담금(입원, 통원)