2021년 7월, 4세대 실손보험 변경 사항(간단 정리)

 

 

 

 

 

1) 태아보험을 가입한 경우에 한해서 선천성 뇌질환도 보상

-> 단, 급여항목에 대해서만 보상

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2) 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련하여 보상

-> 단, 역선택을 막기 위해 가입 후 2년이 지난날 이후로 발생한 급여항목 비용에 대해서만 보상

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3) 심한 농양으로 진행된 여드름의 경우에는 보상

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4) 가족/지인 찬스로 인한 의료비 감면의 경우 보상하지 않음

-> 단, 법령에 의해 국가보훈처나 공무원연금공단 등에서 지원받은 의료비는 예외로 인정

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5) 양악 수술/흉터제거술은

-> 치료로 인정된 급여항목에 대해서만 보상

비급여는 보상하지 않음

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6) 비응급 환자가 권역응급의료센터 방문 시, 응급실 이용료는 보상하지 않음

16년 1월부터 상급종합병원 응급실에서 발생한 응급관리료는 보상을 하지 않고 있으나,

개정사항은 권역응급의료센터에서 발생한 응급관리료로 변경

 

 

 

 

7) 보험금 지급 시

-> 고객에게 구체적인 계산 내역/공제금액/보험금 삭감 항목/보험금 삭감 금액 등을 의무적으로 안내

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8) 현행 5년 이상 단체 실비보험을 가입한 자에게 개인 실손으로 전환할 수 있는 기회를 주고 있는데,

임직원만 전환을 할 수 있고 그 가족들은 전환이 불가능함

임직원의 가족들까지(단체 실비보험을 5년 이상 가입하고 있는 경우에 한 함) 개인 실손으로 전환 신청을 할 수 있도록 개선됨

-> 개인 실손 납입중지제도는 원래부터 임직원과 가족이 가능했으나, 개인 실손 전환은 7월부터 가족까지 가능해짐

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9) 실손 전환 후, 전환을 철회하고 싶을 경우 6개월 이내에 가능하게 함

-> 전환을 철회한 뒤, 다시 변심하여 실손 전환을 또 하고 싶을 경우에는 보험사가 전환 심사를 할 수 있도록 함

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10) 도수치료의 경우 10회마다, 병적 완화가 되었다는 증빙이 가능할 때에만 추가로 더 받을 수 있도록 변경(연간 최대 50회 내에서)

어떤 방식으로 병적 완화를 증빙할지에 대해서는 언급이 없음

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11) 비타민/영양제 등의 비급여 주사제는

-> 약사법령에 근거해 약제별 허가사항 또는 신고된 사항에 대해서 투여한 경우에만 보상

(소견서를 엄청 디테일하게 받아야 할 것으로 보임)

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12) 비급여 보험료 징벌적 인상의 기준은 직전 1년간 비급여 항목에 대해서

ㄱ. 보험금을 받지 않은 경우 할인

ㄴ. 0만 원 ~ 100만 원 미만으로 받은 경우 동결

ㄷ. 100만 원 이상 ~ 150만 원 미만으로 받은 경우 100% 할증

ㄹ. 150만 원 이상 ~ 300만 원 미만일 경우 200% 할증

ㅁ. 300만 원 이상일 경우 300% 할증

-> 다만, 4대 중증질환(암/뇌혈관/심혈관/희귀난치성 질환) + 노인 장기 요양 등 급 1/2급은 할증에서 제외해 줌

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끝.

1세대 ~ 3세대 실손 의료비 보험 가입시기별 본인 부담금 및 주요 특징 2