2017년 4월 1일 이후 실비보험 계산

 

 

 

 

 

안녕하세요.

이번 시간에는 2017년 4월 이후 실비를 가입하신 분들의

본인 부담금과 보험금 계산하는 방법에 대해서 알아보겠습니다.

 

 

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2017년 4월 1일 이후 실비 가입자

2017년 4월 1일이 되면서 기존 실비보험에서

-> 비급여 도수치료, 비급여 주사료, 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)가 따로 분리되었습니다.

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분리가 되면 뭐가 안 좋을까요?

-> 본인 부담금을 총 2번(이상) 공제하게 됩니다.

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예를 들어서 1박 2일로 입원 후 MRI 검사를 하고 퇴원을 했습니다.

2017년 4월 이전 가입자는 그냥 총 병원비에서 90% 또는 급여 90%와 비급여 80%를 보상하지만

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2017년 4월 이후 가입자는 MRI 비용은 MRI 특약에서 본인 부담금을 공제하고 보상하고

MRI 비용을 제외한 나머지 병원비에서 또 본인 부담금을 공제하고 보상합니다.

-> 즉, 본인 부담금을 2번 공제하게 됩니다.

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이럴 확률은 낮지만

만약 입원을 해서 비급여 도수치료도 받고 비급여 주사도 맞고 MRI 검사를 하고 퇴원을 했다면?

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1) 도수치료는 도수치료 특약에서 보상하고(본인 부담금 공제)

2) 주사료는 주사료 특약에서 보상하고(본인 부담금 공제)

3) MRI는 MRI 특약에서 보상하고(본인 부담금 공제)

4) 위의 3가지를 제외한 나머지 병원비에서 본인 부담금을 공제하고 보상합니다.

-> 본인 부담금을 총 4번 공제합니다.

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밑에서 한 번 더 다루겠지만

예를 들어서

입원 후 MRI 검사를 하고 비급여 주사도 맞고 퇴원을 했습니다.

-> 병원비 : 100만원(급여 20만원, 비급여 80만원(80만원 중 60만원이 MRI비용이고 20만원이 주사료라고 가정)

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1) 2009년 8월 ~ 2015년 8월 사이 가입자는

-> 병원비 100만원의 90%인 90만원 보상

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2) 2017년 4월 이후 가입자는

ㄱ. 급여 20만원의 90%인 18만원 보상

ㄴ. MRI 60만원의 70%인 42만원 보상

ㄷ. 주사료 20만원의 70%인 14만원 보상

-> 18만원 + 42만원 + 14만원 = 74만원 보상

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같은 100만원이지만

누구는 90만원 보상 / 누구는 74만원 보상

이렇게 보상이 달라집니다.

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2017년 4월 1일 이후 실비 가입자의 보험금 계산

1) 입원시 : 5천만원 한도로 발생한 병원비에서

-> 급여 90% + 비급여 80%를 보상합니다.

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ex) 퇴원시 계산한 병원비가 총 100만원 나옴

급여 20만원 / 비급여 80만원

→ 급여 20만원의 90% = 18만원 + 비급여 80만원의 80% = 64만원 = 82만원 보상

(위의 계산은 입원 후 MRI 검사와 비급여 주사를 맞지 않았다는 가정 하의 계산입니다.

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2) 통원시 : 1일 25만원 한도로 발생한 병원비에서

생명보험사와 우체국은 1일 20만원 한도

급여 10% + 비급여 20% 합산액 vs 기관별 공제금(의원 1만원, 병원 1만5천원, 상급종합병원 2만원)

둘 중 큰 금액을 차감

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ex) 의원으로 통원치료 다녀옴 / 병원비가 총 16만원 나옴

급여 1만원 / 비급여 15만원

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→ 급여 1만원의 10% = 1천원 / 비급여 15만원의 20% = 3만원 // 합산 3만1천원

→ 합산액 3만1천원 vs 기관별 공제금(의원 1만원)

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둘 중에 합산액이 크므로 합산액을 공제합니다.

→ 병원비 16만원 – 3만1천원 = 12만9천원 보상

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3) 약제비 : 1일 5만원 한도로 발생한 약제비에서

생명보험사와 우체국은 1일 10만원 한도

급여 10% + 비급여 20% 합산액 vs 약제비 공제금(8천원)

둘 중 큰 금액을 차감

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4) 비급여 도수치료 350만원 / 비급여 주사료 250만원 / 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 300만원

도수치료 1년 350만원, 50회 한도 / 주사료 1년 250만원, 50회 한도 / MRI 1년 300만원 한도(횟수 제한 없음)

→ 각 한도 내에서

2만원 vs 보상대상의료비의 30%

둘 중 큰 금액을 차감

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ㄱ) 병원에서 MRA 검사 비용으로 6만원이 나옴

→ 보상대상의료비(6만원*30%=1만8천원)의 30%보다 2만원이 더 크므로

→ MRA 비용 6만원 - 2만원 = 4만원 보상

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ㄴ) 병원에서 MRI 검사 비용으로 20만원이 나옴

→ 보상대상의료비(20만원*30%=6만원)의 30%가 2만원보다 더 크므로

→ MRI 비용 20만원 - 6만원 = 14만원 보상