[보험 소식] 금감원 분조위 권고...하이푸 시술도 '수술보험금 지급'

 

 

 

 

 

법원, 산부인과학회 진료지침 적용...금감원은 법원 판결문 준용

고가의 비급여 항목...수술보험금에서 입원의 필요성으로 분쟁 재점화

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지난해부터 고강도초음파집속술(HIFU: 하이푸) 시술과 관련해 금융감독원에 접수되는 민원이 급감했다. 금감원이 이 시술과 관련 법원의 판결을 기준으로 가이드라인을 만든 것이 주효했다는 게 업계의 평이다. 이에 대부분의 하이푸 시술과 관련 수술보험금이 지급된다는 것. 다만 향후 입원의 적정성을 두고 보험사와 소비자의 분쟁이 커질 가능성이 있다는 게 전문가의 관측이다.

19일 관련 업계에 따르면 금감원에 접수되는 하이푸 시술 관련 민원은 2022년 정점을 찍은 이후 지난해부터 급감한 것으로 전해졌다. 금감원 관계자는 "금감원에 접수되는 분쟁 건은 확연히 감소했다"며 "그간 접수된 민원은 적응증(시술의 필요성·적절성)과 관련된 건이 대부분이었다"고 밝혔다. 이어 "다만 하이푸 시술 자체가 증가한만큼 보험금 청구건 자체가 급감하진 않았을 것"이라고 덧붙였다.

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하이푸는 체외초음파를 이용해 자궁근종 등의 병변 조직을 괴사시키는 치료법이다. 비급여 항목의 하나로 절개와 전신마취 없이 치료가 가능하다는 장점이 있다. 주로 배에 상처가 남지 않길 원하거나 자연분만을 계획하는 젊은 여성들 사이에서 선호되는 것으로 알려졌다.

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다만 메스를 이용한 전통적인 수술 방법과 달리 많게는 수십번 반복해서 시술을 받아야 한다. 이에 지급보험금이 증가해 보험사와 소비자의 법적 다툼이 증가했었다.

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지난해 9월 부산지방법원(2022가소547269)은 하이푸 시술의 필요성과 적절성을 인정하는 판결을 내렸다. 당시 재판부는 피보험자의 상태가 대한산부인과학회의 진료지침에 부합했다는 점을 판결의 주된 이유로 꼽았다.

앞서 대한산부인과학회는 진료지침을 통해 하이푸 시술이 18세 이상의 환자로서 출혈·빈혈·통증 등의 증상을 동반하는 자궁근종 혹은 자궁선근증을 가진 폐경 전 환자를 대상으로 한다고 안내했다. 현재 법원 소송은 물론 금감원 분쟁 조정 과정에서도 이러한 지침이 주요 기준이 된다는 설명이다.

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금감원 관계자는 "하이푸 시술의 적절성을 판단하는 가장 우선되는 기준은 산부인과학회의 지침"이라며 "지침에 부합함에도 보험금을 부지급했다면 보험사가 부당하게 지급을 거절한 것으로 보는 추세"라고 말했다. 이어 "관련 민원이 접수되면 산부인과학회 지침을 기준으로 보험금 지급을 권고, 대부분은 권고에 따라 보험금을 지급하고 있다"고 설명했다. 즉 금감원은 산부인과학회 지침을 빠르게 적용한 가이드라인으로 분쟁을 줄였다는 것. 이에 하이푸시술을 받은 가입자는 대부분 수술보험금을 받고 있다.

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다만 모든 쟁점이 정리된 것은 아니라는 게 업계 전문가의 설명이다. 최근에는 수술보험금 여부가 아닌 입원의 적정성으로 논쟁이 번졌다는 것.

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하이푸 시술이 고가의 비급여 항목이다보니 실손의료보험 한도를 어디까지 적용하느냐가 관건이다. 입원의 적정성을 인정한다면 연 5000만원 한도로 보상이 되지만, 입원의 적정성을 입증 못하면 통상 30만원 한도에서 보상되기 때문.

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한 보험전문 변호사는 "과거 하이푸 시술은 수술보험금 지급 여부가 쟁점이었지만 현재는 실손보험 입원 보험금 지급 여부가 쟁점으로 번지고 있다"라며 "충분한 보험금을 지급받기 위해선 단순히 시술 필요성만 인정받는 것으로는 부족하고 입원 필요성을 인정받아야 한다"고 설명했다.

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한 보험업계 관계자도 "과거엔 하이푸가 몸에 칼을 대지 않는 비침습적 시술로서 당일 퇴원도 가능하다는 식의 병원 광고가 많았다"면서 "비용이 오르면서 입원 인정 여부가 중요해지자 병원들로서도 입원 적정성을 주장해야 하는 모순에 빠졌다"고 짚었다.

http://newsport.co.kr/View.aspx?No=3306406

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