가입시기별 실비보험 산재사고 발생 시 보상 여부

 

 

 

 

산재사고 발생 시 가입된 실비보험에서 어떻게 보상이 되는지 살펴보겠습니다.

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산재보험, 실비보험

 

 

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가입 유형

1. 2009년 8월 이전 가입자

​2. 2009년 8월 ~ 2015년 12월 가입자

​3. 2016년 1월 ~ 2021년 6월 가입자

4. 2021년 7월 이후 가입자

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1. 2009년 8월 이전 가입자

2009년 8월 이전 1세대 가입자는 상해 실비에 대해서 2가지 유형이 있습니다.

1. 상해 입원의료비, 상해 통원의료비

2. 일반 상해의료비

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2가지 중 하나로 가입을 해야 되는데요.

1번 가입자는 다음과 같습니다.(상해 입원의료비, 상해 통원의료비)

자동차보험 (공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받은 의료비는 면책

다만 본인 부담 의료비는 보상하는 손해에 따라 보상함

보상하는 손해 규정을 보면 국민건강보험 적용받지 못한 경우 발생 입원의료비 총액의 40% 해당액을 사고당 한도액 내에서 보상

따라서, 산재사고 본인 부담 의료비는 본인 부담 의료비 총액의 40%를 보상

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예시) 산재처리 요양 급여 200만 원 + 산재보험 요양급여 산정기준에서 정하지 아니한 비급여 의료비 100만 원 발생했다면 상해입원의료비에서는 본인 부담 의료비 100만 원의 40%인 40만 원을 보상

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2번 가입자는 다음과 같습니다.(일반 상해의료비)

-> 국민건강보험 적용받지 아니한 경우(자동차 사고, 산업재해보상 사고 등을 포함합니다.)에는

발생한 의료비 총액의 50% 해당액을 1사고당 보험 가입증서(보험 증권)에 기재된 이 특약의 보험가입금액을 한도로 수익자에게 지급합니다.

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​예시) 산재처리 요양 급여 200만 원 + 산재보험 요양급여 산정기준에서 정하지 아니한 비급여 의료비 100만 원 발생했다면 발생한 의료비 총액 300만 원의 50%인 150만 원 보상

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2. 2009년 8월 ~ 2015년 12월 가입자

산업재해로 치료받는 경우 산업재해보상보험에서 보장하지 않는 본인 부담 의료비(=비급여)에 대해서 40% 보장

(산재보험에서 보장해 주지 않는 비급여 의료비, 산업재해와 직접 관련이 없는 치료 비용 등)

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3. 2016년 1월 ~ 2021년 6월 가입자

산재보험에서 보장받지 못한 의료비(=비급여)에 대해서도 본인 부담 의료비의 90% 또는 80% 보장

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4. 2021년 7월 이후 가입자

산재보험에서 보장받지 못한 의료비(=비급여)에 대해서도 본인 부담 의료비의 70% 보장

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끝.

2016년 1월 이후 실비보험 약관 변경 내용(명확화) 신규 적용, 소급 적용