가입시기별 실비보험 응급실 이용 시 보상 여부

 

 

 

 

이번 시간에는 실비보험 가입시기에 따른 응급실 이용 시 보상 여부에 대해서 살펴보겠습니다.

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1) 2016년 1월 이전 실비보험 가입자

2016년 1월 이전 실비보험 가입자는

-> 응급, 비응급 모두 실비 청구가 가능합니다.

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2) 2016년 1월 ~ 2021년 6월 실비보험 가입자

ㄱ. 보상 가능 : 일반 응급실에서 진료를 받았거나, 상급종합병원 응급환자로 분류되었을 경우

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ㄴ. 보상 불가능 : 상급종합병원 응급실에서 비응급 환자로 분류되었을 경우

3) 2021년 7월 이후 실비보험 가입자

ㄱ. 보상 가능 : 일반 응급실에서 진료를 받았거나, 상급종합병원 응급환자로 분류되었을 경우

​

ㄴ. 보상 불가능 : 상급종합병원 응급실에서 비응급 환자로 분류되었을 경우

+ 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액 본인 부담금에 해당하는 의료비

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2021년 7월부터는 문구가 하나 더 추가되었습니다.

비응급환자가 권역 응급의료센터를 이용한 비용도 보상이 되지 않습니다.

상급종합병원, 권역 응급의료센터

1) 상급종합병원

보건복지부에서 지정하는 전국의 500병상 이상의 큰 규모를 지닌 병원을 의미합니다.

보통 우리가 알고 있는 대학병원이 여기에 해당됩니다.

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​2) 권역 응급의료센터

치료가 시급한 중증응급환자의 응급의료를 중점으로 수행하기 위해

보건복지부 장관이 권역별로 지정한 상급종합병원, 또는 300병상 이상의 병원을 의미합니다.

응급환자, 비응급환자를 구분하는 방법

방법은 다음과 같습니다.

​진료비 계산서·영수증을 보시면 급여 항목에 '전액 본인 부담'이라는 것이 있습니다.

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급여 항목에 ‘전액 본인 부담금’이 적혀 있다면 비응급환자

전액 본인 부담금이 없다면 응급환자입니다.

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아예 보상이 안 된다는 말은 아닙니다.

​2016년 1월 이후 가입자는 상급종합병원 응급실에 비응급환자로 분류되었을 경우

응급의료관리료는 실비보험에서 보상을 받을 수 없습니다.(전액 본인 부담금에 해당하는 의료비)

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​나머지 급여 항목의 본인 부담금과 비급여 항목에 대해서는 ​실비 청구해서 보험금을 받을 수 있습니다.

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​끝.

1세대 ~ 3세대 실손 의료비 보험 가입시기별 본인 부담금 및 주요 특징 2