가입시기별 실비보험 약제비 보험금 계산 방법

 

 

 

 

​이번 시간에는 가입시기별 실비보험에서 약제비는 어떻게 지급되는지 계산하는 방법에 대해서 살펴보겠습니다.

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실비보험은 가입 시기에 따라(몇 년, 몇 월)

본인 부담금 / 보장 내용 / 면책기간 등이 다 다른데요

이번에는 본인 부담금에 대한 내용입니다.

가입시기별 본인 부담금

가입시기에 따른 본인 부담금은 다음과 같이 나뉘게 됩니다.

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1) 2009년 8월 이전 가입자

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2) 2009년 8월 ~ 2015년 8월 가입자

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3) 2015년 9월 ~ 2017년 3월 가입자

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4) 2017년 4월 ~ 2021년 6월 가입자

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5) 2021년 7월 이후 가입자

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지금부터 이 5가지 가입시기에 따른 보험금 계산 방법을 알려드리겠습니다.

1) 2009년 8월 이전 가입자

해당 시기는 외래와 약제비가 통합이 되어 있었습니다.

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통원 한도 : 10만 원, 30만 원, 50만 원, 100만 원

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대부분 10만 원과 30만 원으로 판매했고 50만 원과 100만 원은 일부 회사, 일부 채널에서만 판매했습니다.

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10만 원과 30만 원으로 가입한 경우에는

-> 외래 비용과 약제비 합계액에서 5천 원 공제 후 보상입니다.

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예를 들어서

의원에 가서 치료를 하고 1만 원 결제, 약제비로 5천 원을 결제했다면

=> 외래 1만 원과 약제비 5천 원의 합계액인 1만 5천 원에서 5천 원을 공제한 1만 원을 보상받게 됩니다.

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50만 원과 100만 원 가입자는 공제금이 1만 원이었습니다.

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2) 2009년 8월 ~ 2015년 8월 가입자

표준화 이후 실비보험은 다음과 같습니다.

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생명보험, 우체국 : 통원 30만 원(외래 20만 원, 약제비 10만 원)

손해보험 : 통원 30만 원(외래 25만 원, 약제비 5만 원)

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여담이지만 생명보험사와 우체국은 보장이 비슷합니다.(수술비 특약, 입원일당 등)

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이때는 처방전 1건당 8천 원을 공제하고 보상합니다.

(급여, 비급여 구분 없음)

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이 시기의 실비보험은 외래 역시 급여와 비급여 구분이 없습니다.

의원 1만 원 공제, 병원 1만 5천 원 공제, 상급종합병원 2만 원 공제, 약제비는 8천 원 공제

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급여와 비급여 비용이 얼마가 나왔는지 알 필요가 없는 시기입니다.

그냥 해당 비용에서 공제금만 빼면 됩니다.

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그러니까 이 시기의 실비보험 가입자는 약제비를 청구하기 위해서는 최소 8천 원 이상이 나와야 됩니다.

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3) 2015년 9월 ~ 2017년 3월 가입자

이 시기의 실비보험 가입자부터는 급여와 비급여가 얼마인지 알아야 계산이 됩니다.

약제비뿐만 아니라 외래 역시 급여와 비급여가 얼마가 나왔는지 알아야 계산할 수 있습니다.

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이때의 계산 방법은 다음과 같습니다.

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약제비 계산서·영수증에서 급여와 비급여가 얼마인지 살펴보세요.

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급여 10%와 비급여 20% 합계액과 8천 원 중 큰 금액을 공제하고 보상합니다.

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예를 들어볼게요.

급여 1천 원, 비급여 5만 원, 총 5만 1천 원의 약제비가 나왔습니다.

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급여 1천 원의 10%인 100원과 비급여 5만 원의 20%인 1만 원의 합계액인 1만 100원

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합계액 1만 100원과 8천 원 중 큰 금액인 1만 100원을 공제합니다.

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=> 약제비 5만 1천 원 - 1만 100원 = 40,900원

4) 2017년 4월 ~ 2021년 6월 가입자

3번 시기와 동일함

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5) 2021년 7월 이후 가입자

4세대 실손보험부터는 외래와 약제비가 다시 합쳐졌습니다.

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이때부터는 다음과 같습니다.

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1) 외래 급여 + 약제비 급여 -> 공제 후 보상

2) 외래 비급여 + 약제비 비급여 -> 공제 후 보상

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이렇게 급여와 비급여 각각 공제하고 보상이 되기 때문에

따로 약 값만 얼마 받는지 계산할 수는 없습니다.

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정리를 하자면

1) 2009년 8월 이전 실비보험 가입자는

5천 원 또는 1만 원 공제 후 보상

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2) 2009년 8월 ~ 2015년 8월 실비보험 가입자는

8천 원 공제 후 보상

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3) 2015년 9월 ~ 2021년 6월 실비보험 가입자는

급여 10%와 비급여 20% 합계액과 8천 원 중 큰 금액 공제 후 보상

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​

끝.