이번 시간에는 3세대 실비보험을 가입하신 고객님이 입원하여
비급여 주사도 맞고 비급여 MRI 검사를 받았을 때
보험금을 어떻게 계산하면 되는지 살펴보겠습니다.
참고 사항
1) 2018년 7월 1일부터
-> 종합병원/상급종합병원에 대해서
2) 2019년 7월 1일부터는
-> 병원/종합병원/상급종합병원에 입원하는 경우
-> 2인실까지는 상급병실이 아닌 일반 병실로 인정해 주기로 하여
-> 국민건강보험공단에서도 입원실료를 지원하게 되었습니다.
3) 실비특약에서도 2인실까지는 상급병실차액이 아닌 것으로 인정되어
2인실료는 100% 또는 90%까지 보상을 받을 수 있습니다.
꼭 알아두세요.
2인실은 상급병실 차액으로 계산하지 않습니다.
(의원과 치과병원은 제외)
3세대 실비보험 가입자
3세대 실비보험 가입자는 다음과 같습니다.
3세대 : 2017년 4월 ~ 2021년 6월
3세대 실비보험의 구성은 다음과 같습니다.
기본 실비 6개
상해 입원 / 상해 외래 / 상해 약제비
질병 입원 / 질병 외래 / 질병 약제비
비급여 3종
도수, 체외 충격파, 증식치료 / 주사 / 자기공명 영상진단(MRI/MRA)
비급여 3종 이외의 치료는 기본 실비에서 보상
비급여 3종 치료는 비급여 3종 특약에서 보상됩니다.
이번에 계산할 고객은 3세대 실비보험 가입자입니다.
(입원 : 급여 90%, 비급여 80%)
해당 고객께서는 입원 후 비급여 주사도 맞고 비급여 MRI 검사도 받으셨습니다.
이런 경우에는 총 4번의 계산을 하게 됩니다.
1) 급여 비용 계산 90% 계산
2) 비급여 비용 계산 80% 계산
-> 여기서 말하는 비급여 비용은 비급여 주사료와 비급여 MRI 비용을 제외한 순수 비급여 비용을 말합니다.
3) 비급여 주사료 70% 계산(2만 원과 보상 대상 의료비 30% 중 큰 금액을 차감)
4) 비급여 MRI 70% 계산(2만 원과 보상 대상 의료비 30% 중 큰 금액을 차감)
진료비 계산서·영수증을 살펴보겠습니다.
급여 : 54,790원
비급여 : 443,300원
총 병원비 : 498,090원
순수 비급여를 계산해 볼게요.
비급여 : 443,300원 / 주사료 : 4,800원 / MRI : 430,000원 / 제 증명료 : 1,000원 → 남은 금액 : 7,500원
순수 비급여는 7,500원입니다.
이제 계산을 해 보겠습니다.(4번)
1) 급여 54,790원의 90% = 49,311원
2) 순수 비급여 7,500원의 80% = 6,000원
3) 비급여 주사료 : 2만 원 vs 보상 대상 의료비 4,800원의 30% = 1,440원 / 둘 중에 2만 원이 더 크므로 2만 원을 공제해야 하는데
4,800원에서 2만 원을 공제할 수 없기 때문에 비급여 주사료 4,800원은 보상 불가
4) 비급여 MRI : 2만 원 vs 보상 대상 의료비 430,000원의 30% = 129,000원 / 둘 중에 129,000원이 더 크므로 129,000원을 공제함
발생한 비용 430,000원 - 129,000원 = 301,000원
합산
급여 49,311원 + 순수 비급여 6,000원 + 비급여 MRI 301,000원 = 356,311원
보시면 총 지급액 356,311원
맞게 지급되었습니다.
마무리
3세대 실비보험 가입자분들은 비급여 3종이 분리되어 있기 때문에
비급여 3종 치료를 받은 경우에는 따로 분리하여 계산을 하셔야 합니다.
예를 들어서 외래로 MRI 검사를 받았다면
MRI 비용은 MRI 특약에서 계산하고
MRI 비용 이외의 병원비는 외래 실비로 계산을 하시면 됩니다.
(총 2번 계산)
지금 고객의 경우에도 입원하여 비급여 주사도 맞고 비급여 MRI 검사도 받으셨기 때문에
급여와 비급여는 기본 실비에서 계산하고
비급여 주사와 비급여 MRI는 비급여 3종으로 계산하시면 됩니다.'
끝.
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