2세대 실비보험을 가입하신 고객님이 1인실을 이용하셨을 경우
보험금을 어떻게 계산하면 되는지 살펴보겠습니다.
참고 사항
1) 2018년 7월 1일부터
-> 종합병원/상급종합병원에 대해서
2) 2019년 7월 1일부터는
-> 병원/종합병원/상급종합병원에 입원하는 경우
-> 2인실까지는 상급병실이 아닌 일반 병실로 인정해 주기로 하여
-> 국민건강보험공단에서도 입원실료를 지원하게 되었습니다.
3) 의료실비특약에서도 2인실까지는 상급병실차액이 아닌 것으로 인정되어 2인실료는 100% 또는 90%까지 보상을 받을 수 있습니다.
꼭 알아두세요.
2인실까지는 상급병실 차액으로 계산하지 않습니다.
(의원과 치과병원은 제외)
2세대 실비보험 가입자
2세대 실비보험도 가입 시기에 본인 부담금이 다릅니다.(입원 기준)
2세대 1차 : 2009년 8월 ~ 2013년 3월 가입자(급여 90%, 비급여 90%)
2세대 2차 : 2013년 4월 ~ 2015년 8월 가입자(급여 90%, 비급여 90%)
2세대 3차 : 2015년 9월 ~ 2017년 3월 가입자(급여 90%, 비급여 80%)
이번에 계산할 고객은 2세대 3차 가입자입니다.
(입원 : 급여 90%, 비급여 80%)
질병 : 요로 감염 N39.0
예전에는 실비보험 약관에서 '보험금을 지급하지 않는 사유'에
N39, R32가 있었습니다.
그런데 2016년 1월 실비보험 약관이 명확화되면서
보상하지 않는 손해 : N39, R32 -> N39.3 / N39.4 / R32로 변경이 되었습니다.
그래서 이제는 N39.0도 보상이 가능해졌습니다.
(예전 : N39 -> N39.0 ~ N39.9까지 보상하지 않음)
진료비 계산서·영수증을 살펴볼게요.
상황을 정리해 볼게요.
1) 요양기관 : 병원
2) 입원 기간 : 2018년 2월 10일 ~ 2018년 2월 16일(7일간 1인실 입원)
3) 급여 : 70,640원
4) 비급여 : 1,151,700원
-> 상급병실 차액 : 960,000원
-> 보호자 식대 : 5,000원(보상 제외)
-> 서류 발급 비용 : 4,000원(보상 제외)
-> 순수 비급여 : 182,700원
5) 총 병원비 : 1,222,160원
1인실을 계산할 때는 비급여 항목에서 1인실 비용은 따로 떼어놓고 계산하시면 됩니다.
보시면 비급여 비용이 1,151,700원인데 이 중에서 상급병실 차액 960,000원과 보상하지 않는 비용인 '보호자 식대, 서류 발급비용'을 빼면 순수 비급여 182,700원이 나옵니다.
# 1인실 계산 팁
ㄱ. 급여 계산
ㄴ. 1인실 비용을 제외한 비급여 계산
ㄷ. 1인실 비용 계산
ㄹ. 보상하지 않는 금액이 있으면 해당 비용은 제외(ex. 제 증명료, 보호자 식대 등)
이렇게 3개로 나눠서 계산하시고 합산하시면 됩니다.
분리를 해놓고 나서 계산을 하셔야 편합니다.
계산을 해 보겠습니다.
급여 : 70,640원
순수 비급여 : 182,700원(상급병실 차액 이외)
비급여 : 상급병실 차액 960,000원
총 병원비 : 1,222,160원
1) 급여 70,640원의 90% = 63,414원
2) 순수 비급여 182,700원의 80% = 146,160원
3) 1인실 : 상급병실 차액 960,000원의 50% = 480,000원
1일 평균 금액 = 상급병실료 차액 전체(480,000원) / 총 입원일수(7일) = 68,571.4원
즉, 1일 평균금액 10만 원보다 적으므로 전액 지급합니다.
68,571.4원*7일 = 480,000원 지급
급여 63,414원 + 비급여 146,160원 + 1인실 480,000원
= 689,574원 보상
7일 입원해서 -> 3만 원*7일 = 21만 원
위에 계산한 실비 : 689,574원
총 899,574원 보상
맞게 지급되었네요.
마무리
1인실 또는 특실을 이용하신 경우에는
꼭 진료비 영수증에서 분리를 먼저 하세요.
급여 / 비급여(비급여는 상급병실 차액 따로 계산 / 보상하지 않는 금액 제외 / 순수 비급여 구하기)
비급여는 반드시 순수 비급여 비용을 구해야 됩니다.
그러고 나서 급여 계산, 순수 비급여 계산, 1인실 계산하고 합산하시면 됩니다.
끝.
실비보험 1인실 이용 시 상급병실료 차액의 50%(1일 최대 10만 원)
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