2세대 실비보험을 가입하신 고객님이 1인실을 이용하셨을 경우
보험금을 어떻게 계산하면 되는지 살펴보겠습니다.
참고 사항
1) 2018년 7월 1일부터
-> 종합병원/상급종합병원에 대해서
2) 2019년 7월 1일부터는
-> 병원/종합병원/상급종합병원에 입원하는 경우
-> 2인실까지는 상급병실이 아닌 일반 병실로 인정해 주기로 하여
-> 국민건강보험공단에서도 입원실료를 지원하게 되었습니다.
3) 의료실비특약에서도 2인실까지는 상급병실차액이 아닌 것으로 인정되어
2인실료는 100% 또는 90%까지 보상을 받을 수 있습니다.
꼭 알아두세요.
2인실까지는 상급병실 차액으로 계산하지 않습니다.
(의원과 치과병원은 제외)
2세대 실비보험 가입자
2세대 실비보험도 가입 시기에 본인 부담금이 다릅니다.(입원 기준)
2세대 1차 : 2009년 8월 ~ 2013년 3월 가입자(급여 90%, 비급여 90%)
2세대 2차 : 2013년 4월 ~ 2015년 8월 가입자(급여 90%, 비급여 90%)
2세대 3차 : 2015년 9월 ~ 2017년 3월 가입자(급여 90%, 비급여 80%)
이번에 계산할 고객은 2세대 2차 가입자입니다.
상황
병원 1인실에 3일 입원하고 퇴원을 하셨습니다.
급여 : 24,837원
비급여 : 219,163원(이 중에서 상급병실 차액은 165,000원 / 상급병실 차액 이외의 비급여는 54,163원)
총 병원비 : 244,000원
1인실을 계산할 때는 비급여 항목에서 1인실 비용은 따로 떼어놓고 계산하시면 됩니다.
보시면 비급여 비용이 219,163원인데 이 중에서 상급병실 차액 165,000원을 빼면
순수 비급여 54,163원이 나옵니다.
# 1인실 계산 팁
ㄱ. 급여 계산
ㄴ. 1인실 비용을 제외한 비급여 계산
ㄷ. 1인실 비용 계산
ㄹ. 보상하지 않는 금액이 있으면 해당 비용은 제외(ex. 제 증명료, 보호자 식대 등)
이렇게 3개로 나눠서 계산하시고 합산하시면 됩니다.
계산을 해 보겠습니다.
급여 : 24,837원
비급여 : 54,163원(상급병실 차액 이외)
비급여 : 상급병실 차액 165,000원
총 병원비 : 244,000원
1) 급여 24,837원의 90% = 22.353.3원
2) 비급여 54,163원의 90% = 48,746.7원
3) 1인실 : 상급병실 차액 165,000원의 50% = 82,500원
1일 평균 금액 = 상급병실료 차액 전체(82,500원) / 총 입원일수(3일) = 27,500원
즉, 1일 평균금액 10만 원보다 적으므로 전액 지급합니다.
27,500원*3일 = 82,500원 지급
급여 22.353.3원 + 비급여 48,746.7원 + 1인실 82,500원
= 153,600원 보상
마무리
1인실에 입원을 한 경우
실비보험을 계산할 때는 다음의 순서를 지켜주세요.
1) 급여 비용 계산
2) 비급여 비용 계산(여기서 말하는 비급여는 1인실 사용료를 제외한 나머지 비급여 비용입니다.)
3) 1인실 비용 계산
4) 보상하지 않는 비용 제외(제 증명료, 보호자 식대 등)
영수증을 보시면
상급병실 차액이 어디에 있는지 설명하고자 첨부한 영수증입니다
비급여 항목 / 입원료 항목 / 선택진료료 이외에 적혀 있는 금액
=> 상급병실 차액입니다.
이 부분만 잘 기억하시면 됩니다.
상급병실 차액을 입원일수로 나눠서
1일 평균 금액이
10만 원 이상이면 최대 10만 원 보상이고(2009년 8월 이후 가입자)
10만 원 이하면 해당 금액 전액 보상합니다.
끝.
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