1세대 ~ 3세대) 실손 의료비 보험 가입시기별 주요 특징 1

 

 

 

 

 

안녕하세요.

이번 시간에는 실손 의료비 보험 가입시기별 주요 특징에 대해서 설명드리겠습니다.

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# 1~3세대 실손보험

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1세대 : 2009년 8월 31일까지 가입

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2세대 : 2009년 9월 1일 ~ 2017년 3월 31일까지 가입

2세대 1차 : 2009년 9월 1일 ~ 2013년 3월 31일

2세대 2차 : 2013년 4월 1일 ~ 2015년 8월 31일

2세대 3차 : 2015년 9월 1일 ~ 2017년 3월 31일

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3세대 : 2017년 4월 1일 ~ 2021년 6월 30일까지 가입

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지금부터 기재할 내용 중 2세대는 2가지로 구분됩니다.

2세대 1(2009년 8월 ~ 2015년 12월)

2세대 2(2016년 1월 ~ 2017년 3월)

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정신과 질환

ㄱ. 치매(F00~F03)

1세대 : 회사별 상이

2세대 1 : 보상

2세대 2 : 보상

3세대 : 보상

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ㄴ. F04~F09 / F20~F29 / F30~F39 / F40~F48 / F90~F98

기억상실, 편집증, 우울증, 조울증, 공황장애, 외상후 스트레스장애, 주의력 결핍 과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등

1세대 : 면책

2세대 1 : 면책

2세대 2 : 급여 보상, 비급여 면책

3세대 : 급여 보상, 비급여 면책

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ㄷ. F10~19 / F50~F59 / F60~F69 / F70~F79 / F80~F89

1세대 : 면책

2세대 1 : 면책

2세대 2 : 면책

3세대 : 면책

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여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증(N96~N98)

1세대 : 면책

2세대 1 : 면책

2세대 2 : 면책

3세대 : 면책

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임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)

1세대 : 면책

2세대 1 : 면책

2세대 2 : 면책

3세대 : 면책

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선천성 질환

ㄱ. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)

1세대 : 면책

2세대 1 : 면책

2세대 2 : 면책

3세대 : 면책

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ㄴ. 그 외 선천성 질환(Q05~Q99)

1세대 : 회사별 상이

2세대 1 : 보상

2세대 2 : 보상

3세대 : 보상

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비뇨기계

ㄱ. N39.0 : 부위가 명시되지 않은 요로 감염

1세대 : 면책

2세대 1 : 보상

2세대 2 : 보상

3세대 : 보상

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ㄴ. N39.1 : 상세불명의 지속성 단백뇨, N39.2 : 상세불명의 기립성 단백뇨

1세대 : 면책

2세대 1 : 보상

2세대 2 : 보상

3세대 : 보상

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ㄷ. N39.3 : 스트레스 요실금, N39.4 : 기타 명시된 요실금

1세대 : 면책

2세대 1 : 면책

2세대 2 : 면책

3세대 : 면책

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ㄹ. R32 : 상세불명의 요실금

1세대 : 면책

2세대 1 : 면책

2세대 2 : 면책

3세대 : 면책

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구강·혀·턱 질환 관련 치과 치료(K09~K14)

1세대 : 보상

2세대 1 : 보상

2세대 2 : 보상

3세대 : 보상

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영양제, 비타민제, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술

불임 복원술, 보조생식술, 성장 촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용

1세대 : 회사별 상이

2세대 1 : 면책

2세대 2 : 면책

3세대 : 면책

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※ 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우 보상

ex) 2017년 4월에 가입한 실손보험의 경우 요양 급여 기준에 해당하는 성조숙증 호르몬 투여는 보상

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주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코, 점, 모반

발기부전, 불감증, 단순 코 골음(단, 수면 무호흡증(G47.3)은 보상), 단순 포경

1세대 : 회사별 상이

2세대 1 : 면책

2세대 2 : 면책

3세대 : 면책

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※ 피보험자의 가입 나이가 태아인 경우 화염상 모반 등 선천성 비신생물성 모반(Q82.5)은 보상

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안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

1세대 : 보상

2세대 1 : 보상

2세대 2 : 면책(급여 비용은 보상)

3세대 : 면책(급여 비용은 보상)

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ex) 2016년 1월 이전 가입자는 단초점 렌즈, 다초점 렌즈 보상 가능

2016년 1월 이후 가입자는 단초점 렌즈만 보상 가능

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다리 다리 정맥류 수술(치료 목적인 경우)

2009년 8월 이전 : 급여, 비급여 보상

2009년 8월 ~ 2015년 12월 : 급여, 비급여 보상

2016년 1월 ~ 2016년 12월 : 급여만 보상, 비급여 면책

2017년 1월 이후 : 급여, 비급여 보상

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디스크, 신경계질환

1세대 : 회사별 상이

2세대 1 : 보상

2세대 2 : 보상

3세대 : 보상

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ex) 1세대 실비보험

​ㄱ. S사 : 처음부터 보상

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ㄴ. D사 : 2006년 9월부터 보상

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ㄷ. K사 : 2006년 2월 17일부터 보상

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ㄹ. M사 : 2006년 9월부터 보상

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ㅁ. H사 : 2006년 11월부터 보상

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ㅂ. H사 : 2005년 5월부터 보상

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ㅅ. M사 : 2007년 4월부터 보상

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ㅇ. L사 : 2007년 4월부터 보상

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ㅈ. H사 : 2006년 5월부터 보상

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성병(A50~A64)

1세대 : 면책

2세대 1 : 보상

2세대 2 : 보상

3세대 : 보상

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ex) 콘딜로마 A600

1세대 면책, 2~3세대 보상

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상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료 관리료

1세대 : 보상(응급, 비응급 : 보상)

2세대 1 : 보상(응급, 비응급 : 보상)

2세대 2 : 면책(응급환자 내원 : 보상, 비응급환자 내원 : 면책)

3세대 : 면책(응급환자 내원 : 보상, 비응급환자 내원 : 면책)

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퇴원 시 처방받은 약제비

1세대 : 면책

2세대 1 : 보상

2세대 2 : 보상

3세대 : 보상

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감면(할인) 의료비

2009년 8월 이전

생명보험사 -> 없음

​손해보험사 -> 일반 상해의료비는 없음

​손해보험사 -> 질병, 상해 입원의료비와 통원의료비에 대해서는 적용 가능 / 감면(할인) 전 의료비를 기준으로 보상

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2009년 8월 ~ 2015년 12월

피보험자가 병원의 직원 복리후생 제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는

=> 그 감면 전 의료비를 기준으로 입/통원의료비를 계산합니다.

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2016년 1월 이후

피보험자가 직원 복리후생 제도에 의해 의료비를 감면받고 + 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는

=> 그 감면 전 의료비를 기준으로 입/통원의료비를 계산합니다.

1세대 ~ 3세대 실손 의료비 보험 가입시기별 본인 부담금 및 주요 특징 2