본인 부담 상한제 간단 정리

 

본인 부담 상한제

본인 부담액 상한제는 고액 중증질환의 의료비 부담을 덜어드리기 위하여

환자가 부담한 연간 본인 부담금 총액이 가입자 소득수준에 따른 본인 부담 상한액을 초과하는 경우,

그 초과 금액을 전액 환자에게 돌려주는 제도입니다.

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건강보험료를 7구간으로 나누어 병원비 중 급여 부분만 지원해 주는 것인데요

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그럼 급여가 무엇일까요?

그 부분에 대해서 설명을 드릴게요.

​천천히 잘 읽어보시면 충분히 이해하실거라 믿습니다.

 

 

 

병원비

병원비는 급여와 비급여로 나뉘게 됩니다.

ㄱ) 급여 : 본인 부담금 + 전액 본인 부담

-> 이것을 급여라고 합니다.

-> 건강보험 적용이 되는 항목을 의미합니다.

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ㄴ) 비급여 : 선택진료료 + 선택진료료 이외

-> 이것을 비급여라고 합니다

-> 건강보험 적용이 되지 않는 항목을 의미합니다.

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ㄷ) 급여를 다시 살펴보면

-> 병원비의 일부만 환자가 내는 일부 본인 부담금이 있고

-> 전부 환자가 내는 전액 본인 부담이 있습니다.

-> 그리고 일부 본인 부담은 본인 부담금과 공단에서 부담을 해주는 공단 부담금으로 나뉘게 됩니다.

 

 

 

 

급여 항목 중

-> 본인 부담금이 일정 금액을 넘어가게 되면 공단에서 보장을 해 주는 것이 바로

-> 본인 부담 상한제입니다.

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여기서 말하는 본인 부담금은

비급여를 제외한 급여 부분 중 공단 부담금을 제외한 본인 부담금만 적용됩니다.

- 비급여 : 건강보험(의료보험)이 적용되지 않는 치료, 검사, 주사제 등의 전액을 본인이 부담

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내가 어느 구간에 해당되는지는 직장가입자/지역가입자 중 어디에 해당하는지, 건강보험료는 얼마나 내는지에 따라 달라집니다.

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본인 부담 상한제 2가지 지급 방식

1) 사전 급여

본인 부담 상한액이 초과된 경우 -> 초과 금액에 대해 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구하는 방법

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2) 사후 환급

연간 최고 상한액 초과 여부가 즉시 확인이 어려워 다음 해에 정산을 해서 돌려받는 제도

똑같은 요양기관이 아닌 여러 곳에서 치료/진료를 받은 뒤 상한액을 초과한다면 공단에 바로 청구하는 것입니다.

 

 

 

2020년 본인 부담 상한제 변경

요양병원 건강보험 수가체계 개편 방안에 따라 요양병원 사회적 입원 등을 예방하기 위하여

본인 부담금이 상한액을 초과하더라도 발생되는 모든 금액을 병원에 납부한 후

국민건강보험공단에서 환자에게 직접 지급하는 사후환급 제도로 변경되었습니다.

 

 

 

 

 

추가적으로 말씀을 드리자면

요양급여 비용은 신청만 하면 바로 나오는 것이 아니기 때문에 심사가 필요합니다.

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초과된 금액만큼은 환자에게 월 단위로서 지급하고

진료를 한 그달로부터 약 60일 이후에 지급이 되게 됩니다.

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​조금이나마 도움이 되셨기를 바랍니다.

끝.