알아두면 쓸모 있는 실비 약관 변경 및 적용 시기

 

 

 

알아두면 쓸모 있는 실비 약관 변경 및 적용 시기

아래 내용은 2가지로 구분됩니다.

1) 신규 가입자부터 적용되는지

2) 2009년 8월 이후 실비 가입자들에게도 소급 적용되는지

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이하 신규, 소급으로 칭하겠습니다.

 

1) 2016년 1월 1일 - 약관 명확화

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ㄱ. 퇴원 시 처방받은 약제비를 입원의료비에 포함 - 소급

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ㄴ. 중복가입자에 대한 본인 부담금 공제 기준 명확화 - 신규

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ㄷ. 약관상 보장되어야 함에도 미지급되기 쉬운 항목 구체화 - 소급(아래 내용은 보상이 된다는 얘기)

1. 치과치료 중 구강, 턱의 질환 등(K09 ~ K14)에 대한 치료(구강, 혀, 턱 질환 관련 치과 치료)

2. 한방병원에서 양방의사가 수행한 MRI, CT 검사 등 양방 의료비

3. 안검 하수(눈꺼풀 처짐증), 안검 내반(속눈썹 눈 찌름) 등 시력개선 목적의 쌍꺼풀 수술(이중 검 수술), 유방재건술

4. 건강검진센터 등에서 건강검진한 경우 추가 검사로 인해 발생하는 비용

5. 화염상 모반 등 선천성 비신생물성 모반(Q82.5) 단, 태아 때 가입한 경우에 한함. 수면 무호흡증(G47.3)

6. 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여

 

ㄹ. 일부 정신질환 보장 대상 포함 - 신규

보상하지 않는 손해 : F04~F99

다만, F04~F09 / F20~F29 / F30~F39 / F40~F48 / F90~F98은 요양급여에 해당하는 의료비는 보상

​​*주요 보장 질병 : 기억상실, 편집증, 우울증, 조울증, 공황장애, 외상후 스트레스장애, 주의력 결핍 과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등

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ㅁ. 입원 의료비 보장 기간 확대 : 입원 기간과는 상관없이 5,000만 원 한도 소진까지로 변경 - 소급

2016년 1월 이전 실비 가입자는 최초 입원 후 365일 보장, 90일 면책기간 적용 등이었으나

2016년 1월 이후 실비 가입자는 5,000만 원을 모두 소진해야 90일 면책기간 적용

 

ㅂ. 산재보험에서 보장받지 못한 의료비 보장 한도 확대 - 신규

본인 부담 의료비의 90% 또는 80%로 개선

2016년 1월 이전 실비 가입자는 산재보험에서 보장받지 못한 의료비(=비급여)는 40% 보상

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ㅅ. 비응급 환자의 응급실 보장(응급 의료 관리료) 제외 : 상급종합병원(42개) 응급실 이용 시 적용(그 외 병원은 미 적용) - 신규

 

ㅇ. 자의적인 입원에 대한 통제장치 마련 : 증상 악화 여부를 불문하고 의사의 소견과는 무관하게 자의적으로 입원하는 경우에는

보장이 되지 않는다는 사실을 명확하게 규정 - 신규

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ㅈ. 불완전 판매로 인한 실비 중복 가입 시 계약자 피해 구제 수단 마련 : 불완전 판매 시 5년 이내에 기납입 보험료 돌려줌 - 신규

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ㅊ. 해외 장기 체류자에 대한 실손 의료 보험 중지제도 도입 - 소급

1) 2009년 10월 표준화 실손(실비) 가입자부터 해당이 됩니다.

​2) 해외 체류 3개월 이상인 경우에만 해당이 됩니다.

​​3) 실손 의료비 특약의 보험료 납입을 중지하거나

​4) 귀국 후 증빙서류를 제출하면 실손 의료비 특약의 보험료를 환급받을 수 있습니다.(실손(실비) 특약에 대한 보험료만 해당)

​​5) 해외 체류 기간 동안 실손 청구 이력이 없는 경우에 한합니다.

​6) 귀국 후 3년 이내 신청이 가능합니다.

 

# 해외 장기 체류 시 귀국 후 실손(실비) 보험 환급방법

1) 필요서류 : 출입국 사실증명원 / 신분증

-> 발급기관 : 출입국 관리사무소 / 주민센터 / 민원24

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주민센터에 신분증 제출 후 발급 신청하면 수수료 2천 원이 발생합니다.

민원24 인터넷 사이트에서 공인인증서 로그인을 하시면 무료로 발급이 가능합니다.

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2) 가입한 보험사에 증빙서류 제출하시면 해외 체류 기간 동안 실손(실비) 특약의 보험료를 환급받을 수 있습니다.

 

 

2) 2019년 1월 1일

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ㄱ. 장기 기증자 의료비에 대한 보상 범위 명확화 - 소급

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ㄴ. 여성형 유방증(중등도 이상) 수술과 관련하여 시행한 지방흡입술은 보상하는 것으로 표준 약관 명확화 - 소급

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ㄷ. 비기질성 수면장애(F51)에 대해 보상하되 다른 정신질환과 같이 '급여'의료비만 보상 - 소급

 

마지막으로 다시 한번 말씀을 드리자면

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소급이라고 표시한 내용은

2009년 8월 이후 실비 가입자분들도 모두 적용이 된다는 것이고

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신규라고 표시한 내용은

2016년 1월 1일 이후 실비 가입자분들에게만 적용이 된다는 것입니다.

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해당 내용에 대한 질문은 받지 않습니다.

참고만 하세요.

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끝.