2인실, 3인실 입원 시 실비보험 계산 방법

 

 

 

 

 

예전에는 특실, 1인실, 2인실, 3인실까지 상급병실로 취급했습니다.

그래서 특실, 1인실, 2인실, 3인실에 입원을 하면 실비보험 약관에 나와 있는

상급병실료 차액으로 계산을 했습니다.

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1) 2018년 7월부로 상급병원, 종합병원의 2인실, 3인실 건강보험 적용

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2) 2019년 7월부로 병원, 한방병원의 2인실, 3인실 건강보험 적용(​단, 의원과 치과병원은 제외)

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2차 의료기관(병원, 종합병원)

3차 의료기관(상급종합병원)

=> 이곳의 2인실과 3인실은 건강보험 적용이 되어 진료비 영수증의 급여 항목에 금액이 찍히게 됩니다.

보시는 것처럼

2인실과 3인실에 입원하시면 급여 항목의 입원료에 금액이 찍히게 됩니다.

(예시의 급여 - 일부 본인 부담 - 본인 부담금 : 입원료 2·3인실 763,440원)

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참고로 특실과 1인실에 입원을 하면

비급여의 선택 진료료 이외(입원료)에 금액이 찍히게 됩니다.

=> 이때는 실비보험 약관에 나와 있는 상급병실료 차액으로 하여 계산합니다.(차액의 50%, 1일 최대 10만 원)

 

✔ 가장 많이 하는 질문

Q. 2인실, 3인실 하루에 **만 원이라는데 실비 청구하면 어떻게 되나요?

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A. 하루에 얼마가 나오는 건 생각하지 마세요.

그냥 퇴원했을 때 진료비 영수증 상의 급여 비용의 90% 등을 보상받는다고 생각하세요.

건강보험이 적용되므로 실비보험 가입 시기에 따른 급여 비용을 보상받을 수 있습니다.(100%, 90%, 80%)

 

✔ 마무리

​※ 2인실과 3인실의 건강보험 적용으로 인해 상급병실료 차액으로 계산이 되지 않는 것입니다.

이 부분은 약관이 바뀐 것이 아니라 법령이 바뀌었기 때문입니다.

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실비보험의 경우에는 가입 당시에 적힌 약관대로만 가지 않습니다.

법령이 바뀐 경우에는 그에 따라서도 바뀔 수 있다는 얘기입니다.(고객 입장에서 유리하게)

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약관대로 따지면 상급병실료 차액은 3인실까지 계산해야 되지만

2인실과 3인실의 건강보험 적용(급여 처리)이 되었기 때문에 약관에 있는 상급병실 차액으로 적용을 할 수 없게 된 것입니다.

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비슷한 예로

2009년 8월 ~ 2015년 12월 실비보험 약관에는

보상하지 않는 질병 : N39 / R32

-> 이렇게 나와 있습니다.

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그런데 2016년 1월 실비보험 약관이 개정되면서

2009년 8월 ~ 2015년 12월까지 실비보험을 가입한 사람들도

보상하지 않는 질병 : N39.3 / N39.4 / R32

-> 이렇게 되게끔 소급 적용을 시켜줬습니다.

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2009년 8월 ~ 2015년 12월 실비보험 가입자들이 본인의 실비보험 약관을 봤을 때는

여전히 N39(N39.0~N39.9)에 대해서 보장이 안 되는 것으로 표기되어 있겠지만

실제로는 2016년 1월 약관의 소급 적용으로 인해 N39.3과 N39.4 만 보장이 안 되는 것이 된 셈입니다.

(N39.0 / N39.1 / N39.2 / N39.5 / N39.6 / N39.7 / N39.8 / N39.9는 보장)

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요로 감염의 질병코드는 N39.0입니다.

2009년 8월 ~ 2015년 12월 실비보험 가입자들은 당연히 본인이 가입한 실비보험 약관에

보상하지 않는 질병 : N39 / R32

-> 이렇게 나와 있으니 보장이 안 되는 것으로 알고 있겠죠?

-> 하지만 2016년 1월부로 소급 적용되어 N39.0도 보장이 된다는 것을 알고 있는 사람은

치료 후 실비 청구를 해서 보상을 받았을 것입니다.

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그러니까 본인이 가입한 실비보험 약관을 가장 중요하게 봐야 하지만

중간중간 바뀐 내용에 대해서도 알고 있어야 제대로 보장을 받을 수 있습니다.

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끝.

 

실비보험 1인실 이용 시 상급병실료 차액의 50%(1일 최대 10만 원)