낮병동 6시간 실비 청구? 이제는 조금 힘들 수도 있습니다.

 

 

 

최근 들어서 뜨거운 감자로 떠오르고 있는 낮병동에 대해서 얘기를 하고자 합니다.

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낮병동이란

오늘 입원해서 오늘 퇴원하는 것을 말합니다.

최소 6시간은 병원에 머물러야 입원으로 판단하고 있습니다.

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그럼 왜 낮병동을 이용하려고 하느냐...

보상 한도 때문입니다.

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2009년 8월 이전 실비보험 가입자는

입원 한도 3천만 원 또는 1억 원

통원 한도 10만 원, 30만 원, 50만 원, 100만 원

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2009년 8월 ~ 2021년 6월 실비보험 가입자는

생명보험, 우체국은 입원 한도 5천만 원, 통원 한도 30만 원(외래 20만 원, 약제비 10만 원)

손해보험은 입원 한도 5천만 원, 통원 한도 30만 원(외래 25만 원, 약제비 5만 원)

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이렇다 보니 외래로 수술을 하면 많아야 25만 원 선에서만 보상을 받게 되기 때문에

입원으로 수술을 하려고 하는 것입니다.

그래야 입원 한도 5천만 원 한도 내에서 90% 등을 보상받을 수 있습니다.

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1박 2일로 입원을 하거나 낮병동(당일 입·퇴원)을 이용하거나...

몇 년 전까지는 낮병동으로 수술을 하고 실비 청구를 해도 보험금 지급에 큰 문제가 없었지만

최근 들어서 입원 실비에 대한 보험사 손해율이 커지다 보니 심사를 까다롭게 하기 시작했습니다.

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대표적인 수술은 다음과 같습니다.

1. 백내장

2. 맘모톰

3. 하이푸(고강도 집속 초음파)

4. 갑상선·고주파 절제술

5. 하지 정맥류 레이저술

출처 : 건강보험심사평가원(심평원)

 

​백내장은 이제 뭐 다 아시죠?

뉴스뿐만 아니라 법원 판례까지도 나온 상황입니다.

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최근 대법원 2022다 216749(2022.6.16선고)에 따라서 진료비 영수증에는 입원으로 찍혀 있고

심지어 6시간 이상 병원에 입원을 했어도

백내장 수술은 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰, 관리가 필요하거나

입원이 필요한 수술에 해당하지 않는다고 판시하여 ​특별한 사정이 없는 한 통원의 한도만큼 처리되는 게 현재 실정입니다.

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백내장 수술의 합병증 또는 환자가 원래 갖고 있는 만성질환 등으로 인하여

반드시 의료진의 관리가 필요했고 그에 따라 입원치료가 필수불가결한 정도라고 판단이 되어야 입원 실비로 심사가 가능할 것입니다.

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​입원으로 수술을 설령 했다고 해도

보험사에서 이를 입원 실비로 처리하려고 하지 않습니다.

그게 문제인 것입니다.

# 맘모톰 시술 법원 판결 2가지

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1) 서울고등법원 2022. 1. 20. 선고 2021나 2013354, 2021나 2013361 판결

피고가 '입원' 치료를 받았음을 전제로 이 사건 보험계약에 따라 원고로부터 입원의료비를 보험금으로 지급받기 위해서는

피고를 치료한 의사가 피고의 입원이 필요하다고 인정한 것에 더하여 피고가 자택 등에서 치료가 곤란하여

병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고

최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며

피고의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 피고의 행동 등을 종합하여 볼 때 그 치료의 실질이 입원 치료에 해당하여야 할 것이다.

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2) 대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도 6557 판결

입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여

의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취 음식물에 대한 관리가 필요한 경우,

약물 투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우

또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서

치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라

환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나

입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고

환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 할 것이다.

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입원치료가 필요하다는 의사의 판단에 따라 입원하여 실질적 입원치료가 행해졌다면

보험사와 싸워서라도 보상받아야 합니다.(보험사 민원, 금융감독원 민원)

 

하지만 입원치료가 필요하지 않은 수술임에도 불구하고

입원 실비 청구를 위하여 병원 측과 협의하여 입원 처리한 경우라면 통원 의료비 지급이 부당하다고 볼 수 없습니다.

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그러니까 이제는 낮병동(최소 6시간)으로 수술을 해도

입원 실비로 처리가 되기 어려울 수도 있으니 참고하시길 바랍니다.

(무조건 안 된다는 말이 아님)

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​+ 요즘에는 보험사에서 대놓고 이런 안내 문자를 보냅니다.

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***고객님께서 가입하신 실손보험 관련 유의 사항을 안내드립니다.

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[유의사항]

* 비급여 시술 후 실질적 치료 및 6시간 이상 체류시 입원의료비로 보상되지만,

입원 치료의 조건을 충족하지 못하는 경우는 통원의료비로 보상됩니다.

* 갑상선/유방 양성종양/전립선 등 비급여 시술 시행 및 건강보험상 낮병동 입원을 한 경우라도,

약관/판례 등에 따른 입원 기준에 부합하지 않는 경우 입원의료비로 지급되지 않습니다.

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[참고]

* 약관상 입원 : 의사가 질병 및 상해로 인해 치료가 필요하다고 인정한 경우로서

자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에 입실하여 의사의 관리하 치료에 전념 하는 것

* 대법원 판례(2007도 2941, 2022다 216749) : 건강보험 제도상의 입원 분류가 아닌,

환자의 증상/치료 내용/행동 등을 종합 판단하여 치료 실질이 약관상 입원인 경우 입원으로 인정

① 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여 약물 부작용 등으로 의료진의 지속 관찰이 필요

② 영양상태 및 섭취 음식의 관리가 필요

③ 약물 투여 및 처치 등이 지속될 필요가 있어 통원이 치료에 불편한 경우

④ 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 경우 등

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​

끝.

노년성 백내장 H25.91 청구 사례