4세대 실손보험 전환하지 마라. 하더라도 최대한 늦게 해라.

✔ 출시일

2021년 7월

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✔ 갱신 주기

1년

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✔ 재가입

5년

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✔ 할증제

매년 계약 해당일로부터 1년간 비급여 100만 원 이상 청구 시, 다음 해 1년간 보험료 할증(100~300%)

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1) 2024년 7월부터 적용, 비급여 특약에 적용(단, 산정특례 대상, 장기 요양 등급 판정자 제외)

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2) 매년 계약 해당일로부터 1년간 비급여 100만 원 이상 청구 시, 다음 해 1년간 보험료 할증

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3) 할증이 누적되는 개념이 아닌, 매년 평가 후 기준 보험료 대비 적용

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4) 할인할증 등급

1등급 : 할인 / 2등급 : 변동 없음 / 3등급 : 100% 할증 / 4등급 : 200% 할증 / 5등급 : 300% 할증

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5) 최초 1만 원 가정 시

1회 갱신 시점 5등급(300% 할증) -> 차년도 보험료 4만 원 -> 2회 갱신시점 2등급 -> 차차 연도 보험료 1만 원

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​급여 질병, 급여 상해

비급여 질병, 비급여 상해

비급여 3종

=> 여기서 말하는 비급여는 3대 비급여뿐만 아니라 그냥 비급여도 포함

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✔ 본인 부담금

1. 입원 : 급여 20%, 비급여 30%

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​​2. 통원(외래와 약제비가 합쳐짐)

- 통원 급여 1 : 의원, 병원으로 다녀온 경우 + 약제비를 처방받은 경우

1만 원과 보장 대상 의료비(외래 급여 비용과 약제비 급여 비용의 합산액)의 20% 중 큰 금액 공제

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- 통원 급여 2 : 종합병원, 상급종합병원으로 다녀온 경우 + 약제비의 급여 비용

2만 원과 보장 대상 의료비(외래 급여 비용과 약제비 급여 비용의 합산액)의 20% 중 큰 금액 공제

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- 통원 비급여

3만 원과 보장 대상 의료비(외래 비급여 비용과 약제비 비급여 비용의 합산액)의 30% 중 큰 금액 공제

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의원, 병원에서 치료 : 급여 최소 1만 원 이상이 되어야 청구 가능 / 비급여 최소 3만 원 이상이 되어야 청구 가능

종합병원, 상급종합병원에서 치료 : 급여 최소 2만 원 이상이 되어야 청구 가능 / 비급여 최소 3만 원 이상이 되어야 청구 가능

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​3. 비급여 3종 : 도수치료·체외 충격파·증식치료 / 주사 / 자기공명 영상진단 MRA, MRI

3만 원과 보상 대상 의료비의 30% 중 큰 금액 공제

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예를 들어 보자.

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✔ 보상 예시

오늘 대학병원에 가서 치료를 하고 왔습니다.

병원비는 10만 원이 나왔습니다.(급여 1만 원, 비급여 9만 원)

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약을 처방받고 약국에서 약을 구입했습니다.

약제비는 2만 원이 나왔습니다.(급여 0원, 비급여 2만 원)

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종합병원, 상급종합병원으로 다녀왔다

-> 급여 공제(2만 원과 급여 비용 합산액의 20% 중 큰 금액)

-> 비급여 공제(3만 원과 비급여 비용 합산액의 30% 중 큰 금액)

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​1. 급여 공제

대학병원 급여 1만 원 + 약제비 급여 0원 = 1만 원

'2만 원 vs 급여 비용 합산액 1만 원의 20%인 2천 원' 둘 중 큰 금액인 2만 원 공제

=> 급여는 보상 불가

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2. 비급여 공제

대학병원 비급여 9만 원 + 약제비 비급여 2만 원 = 11만 원

'3만 원 vs 비급여 비용 합산액 11만 원의 30%인 3만 3천 원' 둘 중 큰 금액인 3만 3천 원 공제

=> 11만 원 - 3만 3천 원 = 7만 7천 원

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​급여 보상 불가 + 비급여 7만 7천 원 = 7만 7천 원 보상

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4세대는 급여 공제 1번, 비급여 공제 1번

2번의 공제를 한다.

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만약 3대 비급여 치료를 받고 왔다면(도수, 증식, 체외 충격파 / 주사 / MRI, MRA)

급여 공제 1번

비급여 공제 1번(3대 비급여 이외의 비급여 비용)

3대 비급여 공제 1번

-> 총 3번의 공제를 한다.

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지금 가입한 실비의 갱신되는 금액이 너무 크거나 보험료가 부담이 된다면 어쩔 수 없지만

4세대로 전환을 할 생각이 있다면 최대한 늦게 전환을 하세요.

(전환 시 고지의무 : 최근 1년 이내 정신과 질환 의료 행위 여부)

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물론 전환을 하시려는 시점에는 4세대가 아닌 5세대, 6세대 등의 실비가 판매되고 있을 지도 모르겠지만...

 

끝.

4세대 실비보험 보험금 계산 방법(대학병원 통원, 상급종합병원)