2009년 8월 이후 실비보험 1인실 계산 방법

 

 

 

2009년 8월 이후(표준화 이후)

실비보험에서 1인실 입원 시 어떻게 계산을 하는지 계산 방법에 대해서 살펴보겠습니다.

 

참고사항(2인실)

앞서 중요한 정보부터 알려드릴게요.

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1) 2018년 7월 1일부터

-> 종합병원/상급종합병원에 대해서

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2) 2019년 7월 1일부터는

-> 병원/종합병원/상급종합병원에 입원하는 경우

-> 2인실까지는 상급병실이 아닌 일반 병실로 인정해 주기로 하여

-> 국민건강보험공단에서도 입원실료를 지원하게 되었습니다.

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3) 실비에서도 2인실까지는 상급병실차액이 아닌 것으로 인정되어 2인실료는 100% 또는 90%까지 보상을 받을 수 있습니다.

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꼭 알아두세요.

2인실까지는 상급병실 차액으로 계산하지 않습니다.

(의원과 치과병원은 제외)

 

진료비 계산서·영수증 샘플

1인실에 입원을 하면 진료비 계산서·영수증에서 다음과 같은 곳에 금액이 표기됩니다.

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잘 보셔야 합니다.

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비급여 - 입원료 - 선택진료료 이외

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진료비 계산서·영수증에서 저 부분에 금액이 찍혀있다면 상급병실(특실, 1인실)을 이용한 것입니다.

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그리고 자주 하는 질문

"1인실 비용이 20만 원인데 실비 청구하면 얼마나 보상이 되나요?"

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이런 질문은 잠시 접어두세요.

1인실을 계산할 때는 입원일수가 필요합니다.

입원일수를 알아야 정확한 계산을 할 수 있기 때문에 입원 중에 조금은 궁금하시겠지만

퇴원 후 받은 진료비 계산서·영수증을 받고 편하게 계산을 하세요.

1인실 계산 팁

1인실 계산 팁을 말씀드릴게요.

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우선 본인이 가입한 실비보험이 입원 시 급여와 비급여를 몇% 보상하는지를 알아야 합니다.

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# 표준화 이후

1) 2009년 8월 ~ 2015년 8월 가입자 : 급여 90%, 비급여 90%

2) 2015년 9월 ~ 2017년 3월 가입자 : 급여 90%, 비급여 80%

3) 2017년 4월 ~ 2021년 6월 가입자 : 급여 90%, 비급여 80%, 비급여 3종 70%(도수, 증식, 체외 충격파 / 주사 / MRI, MRA)

4) 2021년 7월 이후 가입자 : 급여 80%, 비급여 70%, 비급여 3종 70%(도수, 증식, 체외 충격파 / 주사 / MRI, MRA)

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급여와 비급여의 퍼센트를 알았다면 다음과 같이 진행하세요.

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ㄱ. 급여 계산

ㄴ. 1인실 비용을 제외한 비급여 계산

ㄷ. 1인실 비용 계산

ㄹ. 보상하지 않는 금액이 있으면 해당 비용은 제외(ex. 제 증명료, 보호자 식대 등)

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이렇게 3개로 나눠서 계산하시고 합산하시면 됩니다.

분리를 해놓고 나서 계산을 하셔야 편합니다.

계산 예시 - 2015년 9월 ~ 2017년 3월 가입자

2015년 9월 ~ 2017년 3월 가입자는

입원 시 급여 90%, 비급여 80% 보상입니다.

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상황은 다음과 같습니다.

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1) 요양기관 : 병원

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2) 입원 기간 : 2018년 2월 10일 ~ 2018년 2월 16일(7일간 1인실 입원)

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3) 급여 : 70,640원

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4) 비급여 : 1,151,700원

-> 상급병실 차액 : 960,000원

-> 보호자 식대 : 5,000원(보상 제외)

-> 서류 발급 비용 : 4,000원(보상 제외)

-> 순수 비급여 : 182,700원

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​

5) 총 병원비 : 1,222,160원

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위에서 제가 설명드린 대로 구분을 하세요.

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급여 계산

순수 비급여 계산(1인실 비용 제외한)

1인실 계산

보상하지 않는 금액 제외

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급여 : 70,640원

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순수 비급여 : 182,700원(상급병실 차액 이외)

​

비급여 : 상급병실 차액 960,000원

​

총 병원비 : 1,222,160원

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1) 급여 70,640원의 90% = 63,414원

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2) 순수 비급여 182,700원의 80% = 146,160원

​

3) 1인실 : 상급병실 차액 960,000원의 50% = 480,000원

1일 평균 금액 = 상급병실료 차액 전체(480,000원) / 총 입원일수(7일) = 68,571.4원

​즉, 1일 평균금액 10만 원보다 적으므로 전액 지급합니다.

68,571.4원*7일 = 480,000원 지급

​

​

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급여 63,414원 + 비급여 146,160원 + 1인실 480,000원​

= 689,574원 보상

연습 문제 1 - 2009년 8월 ~ 2015년 8월 실비보험 가입자(10만 원 이하일 때)

병원의 1인실에 3일 입원함

비급여 - 입원료 - 선택진료료 이외 : 313,800원(상급병실료 차액)

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계산을 하면 다음과 같습니다.

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1) 실제 사용한 병실과 기준병실 차액 : 313,380원

​

2) 상급병실료 차액의 50% 보상 : 313,380원*50% = 156,690원

​

3) 1일 평균 금액 = 상급병실료 차액 전체(156,690원) / 총 입원일수(3일) = 52,230원

​즉, 1일 평균금액 10만 원보다 적으므로 전액 지급합니다.

​

4) 52,230원*3일 = 156,690원 지급

​

​

5) 급여 90% + 비급여 90%(1인실 비용 제외) + 1인실 비용(156,690원) = 총 보험금

 

연습 문제 2 - 2009년 8월 ~ 2015년 8월 실비보험 가입자(10만 원 이상일 때)

병원의 1인실에 12일 입원함

비급여 - 입원료 - 선택진료료 이외 : 360만 원(상급병실료 차액)

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계산을 하면 다음과 같습니다.

​

1) 실제 사용한 병실과 기준병실 차액 : 360만 원

​

2) 상급병실료 차액의 50% 보상 : 360만 원*50% = 180만 원

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3) 1일 평균 금액 = 상급병실료 차액 전체(180만 원) / 총 입원일수(12일) = 15만 원

1일 평균금액은 최대 10만 원 한도이므로 10만 원만 보상합니다.

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4) 10만 원*총 입원일수 12일 = 120만 원 지급

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5) 급여 90% + 비급여 90%(1인실 비용 제외) + 1인실 비용(120만 원) = 총 보험금

마무리

1인실 또는 특실을 이용하신 경우에는 다음의 순서를 지켜주세요.

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1) 본인이 가입한 실비보험이 입원 시 급여와 비급여에 대해서 몇% 보상하는지 체크하기

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2) 진료비 계산서·영수증에서 급여와 비급여, 1인실 비용 분리하기

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3) 급여 / 비급여(비급여는 상급병실 차액 따로 계산 / 보상하지 않는 금액 제외 / 순수 비급여 구하기)

​비급여는 반드시 순수 비급여 비용을 구해야 됩니다.

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4) 그러고 나서 급여 계산, 순수 비급여 계산, 1인실 계산하고 합산하시면 됩니다.

​

끝.

 

실비보험 1인실 이용 시 상급병실료 차액의 50%(1일 최대 10만 원)

2인실, 3인실 입원 시 실비보험 계산 방법