2세대 실비보험의 본인 부담금, 갱신 주기, 면책 기간, 보장 내용(2009년 8월 ~ 2017년 3월)

 

 

 

 

2세대 실비보험은 상당히 긴 기간 동안 유지되었습니다.

2009년 8월부터 2017년 3월까지 판매되었습니다.

해당 기간 동안 가입 시기(몇 년, 몇 월)에 따라 본인 부담금, 갱신주기, 면책기간이 다르므로

반드시 본인이 가입한 시기가 언제인지를 확실하게 알아야 됩니다.

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1. 본인 부담금 구간

ㄱ. 2009년 8월 ~ 2015년 8월의 2세대

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입원 : 급여 90%, 비급여 90% 보상

외래 : 의원 1만 원, 병원&종합병원 1만 5천 원, 상급종합병원 2만 원 공제 후 보상

약제비 : 8천 원 공제 후 보상

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ㄴ. 2015년 9월 ~ 2017년 3월의 2세대

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입원 : 급여 90%, 비급여 80% 보상

외래 : 병원별 공제금과 급여 10%와 비급여 20% 합산액 중 큰 금액 공제(ex. 의원 : 1만 원과 급여 10%와 비급여 20% 합산액 중 큰 금액 공제)

약제비 : 8천 원과 급여 10%와 비급여 20% 합산액 중 큰 금액 공제

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2. 갱신 주기

ㄱ. 2009년 8월 ~ 2013년 3월 : 3년 갱신

ㄴ. 2013년 4월 ~ 2017년 3월 : 1년 갱신, 15년 재가입

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3. 면책 기간

ㄱ. 2009년 8월 ~ 2014년 3월까지의 실비는

최초 입원 일로부터 1년 보장, 90일 면책, 1년 보장... 이런 식으로 평생 갑니다.

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ㄴ. 2014년 4월 ~ 2015년 12월까지의 실비는

앞선 실비와 기본 틀은 같습니다.

차이점이 있다면 최종 퇴원일로부터 180일이 지나면 새로운 질병, 새로운 사고로 보아 다시 보상합니다.(리셋)

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ㄷ. 2016년 1월 ~ 2021년 6월까지의 실비는(여기서 2세대는 2017년 3월까지)

하나의 질병, 상해로 입원하여 5천만 원을 모두 써야 그때부터 90일 면책기간이 적용됩니다.

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4. 보장 내용(2016년 1월 약관 명확화)

2세대 중에서 2016년 1월 ~ 2017년 3월까지의 2세대는 다음과 같습니다.

(신규라고 표기한 것은 2016년 1월 이후의 2세대 실비 가입자만 적용 / 소급은 2009년 8월 이후의 2세대 가입자부터 적용)

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ㄱ. 퇴원 시 처방받은 약제비를 입원의료비에 포함 - 소급

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ㄴ. 중복가입자에 대한 본인 부담금 공제 기준 명확화 - 신규

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ㄷ. 약관상 보장되어야 함에도 미지급되기 쉬운 항목 구체화 - 소급(아래 내용은 보상이 된다는 얘기)

1. 치과치료 중 구강, 턱의 질환 등(K09 ~ K14)에 대한 치료(구강, 혀, 턱 질환 관련 치과 치료)

2. 한방병원에서 양방의사가 수행한 MRI, CT 검사 등 양방 의료비

3. 안검 하수(눈꺼풀 처짐증), 안검 내반(속눈썹 눈 찌름) 등 시력개선 목적의 쌍꺼풀 수술(이중 검 수술), 유방재건술

4. 건강검진센터 등에서 건강검진한 경우 추가 검사로 인해 발생하는 비용

5. 화염상 모반 등 선천성 비신생물성 모반(Q82.5) 단, 태아 때 가입한 경우에 한함. 수면 무호흡증(G47.3)

6. 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여

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ㄹ. 일부 정신질환 보장 대상 포함 - 신규

보상하지 않는 손해 : F04~F99

다만, F04~F09 / F20~F29 / F30~F39 / F40~F48 / F90~F98은 요양급여에 해당하는 의료비는 보상(급여 비용 보상 / 비급여 비용 면책)

​​*주요 보장 질병 : 기억상실, 편집증, 우울증, 조울증, 공황장애, 외상후 스트레스장애, 주의력 결핍 과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등

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ㅁ. 입원 의료비 보장 기간 확대 : 입원 기간과는 상관없이 5,000만 원 한도 소진까지로 변경 - 신규

2016년 1월 이전 실비 가입자는 최초 입원 후 365일 보장, 90일 면책기간 적용 등이었으나

2016년 1월 이후 실비 가입자는 5,000만 원을 모두 소진해야 90일 면책기간 적용

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ㅂ. 산재보험에서 보장받지 못한 의료비 보장 한도 확대 - 신규

본인 부담 의료비의 90% 또는 80%로 개선

2016년 1월 이전 실비 가입자는 산재보험에서 보장받지 못한 의료비(=비급여)는 40% 보상

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ㅅ. 비응급 환자의 응급실 보장(응급 의료 관리료) 제외 : 상급종합병원(42개) 응급실 이용 시 적용(그 외 병원은 미 적용) - 신규

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ㅇ. 자의적인 입원에 대한 통제장치 마련 : 증상 악화 여부를 불문하고 의사의 소견과는 무관하게 자의적으로 입원하는 경우에는

보장이 되지 않는다는 사실을 명확하게 규정 - 신규

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ㅈ. 불완전 판매로 인한 실비 중복 가입 시 계약자 피해 구제 수단 마련 : 불완전 판매 시 5년 이내에 기납입 보험료 돌려줌 - 신규

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ㅊ. 해외 장기 체류자에 대한 실손 의료 보험 중지제도 도입 - 소급

1) 2009년 8월 표준화 실손(실비) 가입자부터 해당이 됩니다.

​2) 해외 체류 3개월 이상인 경우에만 해당이 됩니다.

​​3) 실손 의료비 특약의 보험료 납입을 중지하거나

​4) 귀국 후 증빙서류를 제출하면 실손 의료비 특약의 보험료를 환급받을 수 있습니다.(실손(실비) 특약에 대한 보험료만 해당)

​​5) 해외 체류 기간 동안 실손 청구 이력이 없는 경우에 한합니다.

​6) 귀국 후 3년 이내 신청이 가능합니다.

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마무리

이렇게 같은 2세대이지만 본인 부담금, 갱신 주기, 면책 기간 그리고 보장 내용(신규, 소급)이 다릅니다.

그러니까 "저는 2세대 실비 가입자인데요."라는 말 대신에 몇 년, 몇 월에 가입했다고 질문을 하시는 것이 가장 좋습니다.

그래야 궁금한 내용에 대해서 정확하게 알 수 있습니다.

도움이 되셨기를 바랍니다.

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끝.

실비(실손) 보험 변천사(주요 변경 시점)

가입시기별 실비보험 급여, 비급여 본인 부담금(입원, 통원)