노년성 백내장 H25.91 청구 사례

 

 

 

2015년 종합보험(실비 포함)을 가입하신 고객분의 백내장 수술에 대한 청구 사례입니다.

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# 참고 사항

해당 청구는 2020년이며 요즘은 이렇게 받기가 상당히 어렵습니다.

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백내장 수술

1) 2016년 1월 이전 실비보험 가입자 : 다초점 렌즈 삽입 보상 가능

2) 2016년 1월 이후 실비보험 가입자 : 단초점 렌즈 삽입만 보상 가능(다초점 불가)

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최근에 백내장 청구의 쟁점은 2가지입니다.

​1) 혼탁도 확인

세극등 현미경 검사로 백내장이 실제로 있었는지가 확인이 되어야만

수술에 대한 실손 보험금을 지급받을 수 있습니다.

(세극등 현미경 검사 : 직선으로 비추는 빛을 사용해 각막과 수정체의 상태를 조사하는 검사)

​조사 진행 : 백내장 치료력 확인, 진료기록 및 시행한 모든 검사 결과 확보, 담당 의사 소견상 LOCS 등급 확인(LOCS = 혼탁도)

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​2) 입원이 필요한 정도인가

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​1번을 해결했어도 2번에서 걸립니다.
​1번은 해결되었지만 2번을 만족하지 못하여 통원 실비 25만 원 한도로만 보상을 받게 된 것입니다.

​최근 대법원 2022다 216749(2022.6.16선고)에 따라서
진료비 영수증에는 입원으로 찍혀 있고심지어 6시간 이상 병원에 입원을 했어도
백내장 수술은 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰, 관리가 필요하거나
입원이 필요한 수술에 해당하지 않는다고 판시하여 ​특별한 사정이 없는 한 통원의 한도만큼 처리되는 게 현재 실정입니다.

​백내장 수술의 합병증 또는 환자가 원래 갖고 있는 만성질환 등으로 인하여
반드시 의료진의 관리가 필요했고 그에 따라 입원치료가 필수불가결한 정도라고 판단이 되어야 입원 실비로 심사가 가능할 것입니다.

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이렇기 때문에 요즘은 백내장 수술 후 실비 청구가(입원 실비) 상당히 어려워졌습니다.

다시 본론으로 돌아와서...

고객님께서 보험을 가입하셨던 2015년 당시에는 수술비 특약은 다음과 같았습니다.

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7대 / 14대 / 16대 / 18대 / 21대가 전부였습니다.

그 당시 가입하신 회사에는 7대와 18대 질병수술비를 판매했는데요

그때 실비와 더불어 18대 질병수술비를 같이 가입하셨습니다.

 

청구 사유 : 상세불명의 노년성 백내장, 왼쪽(H25.91)

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​18대 질병수술비 약관은 다음과 같습니다.

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이번에 왼쪽 눈에 대해서 수술을 하셨는데요

다음에 오른쪽 눈 수술을 하시면 또 보험금을 받으실 수 있습니다.

만약 하루에 양안을 모두 수술하셨다면 질병수술비를 각각 받으셨을 것입니다.

# 동일한 신체 부위

각각 눈, 귀, 코, 씹어먹거나 말하기 기능과 관련된 신체 부위, 머리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부장기‧복부장기‧비뇨생식기,

팔, 다리, 손가락, 발가락을 말합니다.

​눈, 귀, 팔, 다리는 좌‧우를 각각 다른 신체 부위로 간주합니다.

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​눈은 좌‧우를 각각 다른 신체 부위로 간주합니다.

각각 다른 신체이므로 수술비 특약을 가입했다면 좌안과 우안 각각 보험금을 지급합니다.

​ex) 질병수술비 30만 원 가입

백내장 양쪽 수술 -> 30만 원 + 30만 원 = 60만 원 지급

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참고하시기 바랍니다.

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끝.

1세대 ~ 3세대 실손 의료비 보험 가입시기별 본인 부담금 및 주요 특징 2

 

낮병동 6시간 실비 청구? 이제는 조금 힘들 수도 있습니다.