항문 농양 수술(질병코드 K610) 보험금 청구 사례

 

 

 

 

안녕하세요.

이번 시간에는 제 고객이자 친구의 보험금 청구 사례에 대해서 살펴보겠습니다.

이 친구는 2014년에 보험을 가입했습니다.

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얼마 전에 수술을 했다는 연락을 받았습니다.

진단명은 항문 농양 / 질병 코드 : K61.0

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항문 농양으로 수술을 하면 받을 수 있는 특약

1) 실비(실손) 특약

-> 2009년 8월 이후 실비 가입자는 치핵에 대해서 발생한 병원비는 급여 비용만 보상(비급여 비용은 면책)

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2) 질병입원일당 특약

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3) N대 질병 수술비 중 '치핵'이 포함되어 있는 특약

-> 예를 들어서 21대 질병수술비(21대 질병 중 치핵이 들어있음)

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4) 1~5종 수술비 특약

-> 1종에서 보상(1종 수술 가입 금액을 지급)

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'질병수술비'에서는 보상이 안 되나요?

질병수술비 약관을 보시면 다음과 같습니다.

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약관에서 보시는 것처럼 '질병수술비'에서는 치핵(I84, K60~62, K64)은 보상하지 않습니다.

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진단서

진단서는 다음과 같습니다.

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진료비 계산서·영수증

진료비 계산서·영수증은 다음과 같습니다.

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2014년 실비는 입원 시 급여 90%, 비급여 90%를 보상합니다.

다만, 치핵은 급여 비용만 보상하기 때문에

-> 급여 195,100원의 90%인 175,590원

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보험금 지급

보험금 지급은 다음과 같습니다.

실비에서는 175,590원 맞게 지급이 되었습니다.

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그리고 가입한 특약 중에 '질병입원일당(1일 이상) 2만 원'이 있었는데요

1박 2일로 입원을 했기 때문에

-> 2일*2만 원 = 4만 원이 지급되었습니다.

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실비에서 175,590원 + 질병입원일당에서 40,000원 = 총 215,590원 지급

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✔ 필요 서류

1) 실비 : 진료비 계산서·영수증 / 비급여가 발생했긴 하지만 치핵은 비급여 면책이므로 진료비 세부내역서는 없어도 됩니다.

2) 수술비 특약 : 진단서

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끝.