자궁내막의 폴립, 자궁의 평활근종 제거 - 수술비 특약(질병수술비, 생식기 질환, 부인과 질병수술비) 청구 사례

 

 

 

안녕하세요.

이번 시간에는 지난번 청구 사례와 비슷한
자궁내막의 폴립, 자궁의 평활근종 제거 후 보험금을 청구했던 사례에 대해서 살펴보겠습니다.

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지난번 글을 살펴보시고 오세요.

자궁내막의 폴립 제거술 - 질병수술비, 21대 질병수술비 청구 사례

진단서

고객이 받으신 진단서를 살펴보겠습니다.

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​질병코드

1) 자궁의 평활근종 D25.1

2) 자궁 체부의 폴립 N84.0

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D25.1의 경우에는 '부인과 질병수술비' 특약에 해당이 됩니다.

물론 N84.0도 해당이 됩니다.

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21대 질병수술비 약관

​N84.0의 경우에는 부인과 질환뿐만 아니라 21대 질병수술비에도 해당이 됩니다.

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고객이 가입하신 특약

1) 질병수술비 30만 원

2) 부인과 질병수술비 20만 원

3) 21대 질병수술비 70만 원

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그 당시 21대 질병수술비는 다음과 같습니다.

16개 질병에 대해서는 가입 금액의 100% 지급(당뇨별 질환, 심장질환, 고혈압 질환, 뇌혈관 질환 - 중략 - 생식기 질환)

4개의 질병에 대해서는 가입 금액의 30% 지급(담석증, 사타구니 탈장, 편도염, 축농증)

1개의 질병에 대해서는 가입 금액의 10% 지급(치핵)

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생식기 질환은 16개 질병에 해당하기 때문에 21대 질병수술비 가입 금액 100%인 70만 원을 지급받게 됩니다.

보험금 지급

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질병수술비 30만 원 + 21대 질병수술비 70만 원(저분이 가입할 당시는 70만 원이었음) + 부인과 질병수술비 20만 원 = 120만 원 지급

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마무리

과거에는(2015년쯤)

21대 질병수술비가 가장 많은 수의 질병을 보장하는 수술비 특약이었습니다.

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하지만 지금 2022년에는 144대 등 보장하는 질병의 수가 훨씬 많이 늘어난 상태입니다.

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다만 저 때와 다르게 지금은 해당 수술비 특약에서 보장하는 질병들을 그룹으로 나누게 되었고

ㄱ그룹은 가입 금액 얼마(예를 들어서 2천만 원)

ㄴ그룹은 가입 금액 얼마(예를 들어서 200만 원)

ㄷ그룹은 가입 금액 얼마(예를 들어서 50만 원)

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이런 식으로 보험금을 지급하는 방식이 되었습니다.

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질병의 수는 늘어났지만 자주 하는 수술들은 대부분 ㄷ그룹으로 가입 금액이 ㄱ과 ㄴ그룹에 비해 작게 설정됩니다.

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과거 21대 질병수술비는 백내장이 16개 질병에 속하기 때문에
가입 금액 100% 지급이었으나(100만 원 가입 시 100만 원, 200만 원 가입 시 200만 원)

요즘은 백내장이 ㄷ그룹 정도에 속하기 때문에 50만 원 정도 밖에 받을 수 없습니다.

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과거의 수술비 특약이 요즘 보장하는 수술비 특약보다 질병의 수는 적지만 알차다고 보시면 됩니다.

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자궁내막의 폴립을 제거하는 수술을 할 경우

본인이 가입한 보험 특약 중 어떤 수술비 특약에서 보상하는지 약관을 꼼꼼하게 살펴보시고 청구하시기 바랍니다.

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N대 질병수술비는 약관에서 보상하는 질병코드만 보상하므로

질병코드 확인이 중요합니다.

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끝.