자궁내막의 폴립 제거술 - 질병수술비, 21대 질병수술비 청구 사례

 

 

 

 

자궁내막의 폴립 제거 후 보험금을 청구했던 사례에 대해서 살펴보겠습니다.

 

자궁폴립 제거술

자궁내막의 폴립 제거술을 하신 고객님께 연락이 왔습니다.

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고객님께서 가입하신 특약은 다음과 같습니다.

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질병수술비 30만 원

21대 질병수술비 200만 원

(해당 고객은 2015년 8월 가입자이므로 가입 시점의 기준으로 보시기 바랍니다.)

21대 질병수술비 약관

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고객님이 받으신 진단서를 살펴보겠습니다.

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난소의 양성 신생물 D271

난소의 자궁내막증 N801

자궁내막의 폴립 N840

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21대 질병수술비를 보시면 '생식기 질환'이라는 질병이 있습니다.

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여성 생식기관 비염증성 장애 N80~N95

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여기에 해당이 되기 때문에 보험금을 받을 수 있습니다.

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보험금 청구를 하면

질병수술비 30만 원 + 21대 질병수술비 200만 원 = 총 230만 원을 받게 됩니다.

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2015년 8월 당시 21대 질병수술비는 다음과 같습니다.

16개 질병에 대해서는 가입 금액의 100% 지급(당뇨별 질환, 심장질환, 고혈압 질환, 뇌혈관 질환 - 중략 - 생식기 질환)

4개의 질병에 대해서는 가입 금액의 30% 지급(담석증, 사타구니 탈장, 편도염, 축농증)

1개의 질병에 대해서는 가입 금액의 10% 지급(치핵)

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생식기 질환은 16개 질병에 해당하기 때문에 21대 질병수술비 가입 금액 100%인 200만 원을 지급받게 됩니다.

보험금 지급

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230만 원을 지급받으셨습니다.

마무리

과거에는(2015년쯤)

21대 질병수술비가 가장 많은 수의 질병을 보장하는 수술비 특약이었습니다.

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하지만 지금 2022년에는 144대 등 보장하는 질병의 수가 훨씬 많이 늘어난 상태입니다.

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다만 저 때와 다르게 지금은 해당 수술비 특약에서 보장하는 질병들을 그룹으로 나누게 되었고

ㄱ그룹은 가입 금액 얼마(예를 들어서 2천만 원)

ㄴ그룹은 가입 금액 얼마(예를 들어서 200만 원)

ㄷ그룹은 가입 금액 얼마(예를 들어서 50만 원)

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이런 식으로 보험금을 지급하는 방식이 되었습니다.

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질병의 수는 늘어났지만 자주 하는 수술들은 대부분 ㄷ그룹으로 가입 금액이 ㄱ과 ㄴ그룹에 비해 작게 설정됩니다.

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과거 21대 질병수술비는 백내장이 16개 질병에 속하기 때문에 가입 금액 100% 지급이었으나
(100만 원 가입 시 100만 원, 200만 원 가입 시 200만 원)

요즘은 백내장이 ㄷ그룹 정도에 속하기 때문에 50만 원 정도 밖에 받을 수 없습니다.

과거의 수술비 특약이 요즘 보장하는 수술비 특약보다 질병의 수는 적지만 알차다고 보시면 됩니다.

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자궁내막의 폴립을 제거하는 수술을 할 경우

본인이 가입한 보험 특약 중 어떤 수술비 특약에서 보상하는지 약관을 꼼꼼하게 살펴보시고 청구하시기 바랍니다.

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N대 질병수술비는 약관에서 보상하는 질병코드만 보상하므로

질병코드 확인이 중요합니다.

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끝.

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