★(보험금 청구) 2017년 4월 이전 실비 가입자 '폐렴, 기관지염 및 상급병실 계산'

 

 

 

 

 

 

이번에 보험금을 지급받은 고객님에게 설명을 한 대화입니다.

 

 

 

고객님 입장에서는 당연히 궁금할 수 있습니다.

"어떤 기준으로 이 금액이 나왔는지 모르겠다~ 계산을 해달라~"

이거겠죠?

 

자, 그럼 영수증을 보면서 계산을 해 보겠습니다.

(참고로 이 분의 자녀는 2017년 2월에 실비를 가입함)

 

 

 

계산을 하기 전에 미리 알려드릴게요.

상급병실을 이용한 경우에는 상급병실료는 따로 계산합니다.

그리고 실비에서 보상이 되지 않는 항목은 무엇이 있는지 살펴보세요.

(피보험자 식대는 보상이 되지만 보호자 식대는 보상 안 함 / 제증명료 역시 보상 안 함)

 

 

고객님이 가입한 실비는

1) 급여에서 90% 보상
2) 비급여에서 80% 보상
3) 상급병실은 50%를 보상(1일 한도 10만원)

ㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡ

ㄱ) 급여 : 본인부담금 84,280원 / 전액 본인부담 1,560원 / 총 85,840원
-> 급여 보상 : 85,840원의 90% = 77,256원

 

ㄴ) 비급여 : 선택진료료 0원 / 선택진료료 이외 1,332,040원 / 총 1,332,040원 / 여기에서 상급병실료 1,020,000원

/ 식대(보호자 식대 12,000원) 보호자 식대는 실비에서 제외 / 제증명료 13,000원, 제증명료는 실비에서 제외)
-> 상급병실료 1,020,000원
-> 실비 제외 : 보호자 식대 12,000원 + 제증명료 13,000원 = 25,000원
-> 상급병실료와 보호자 식대, 제증명료를 제외한 비급여는 287,040원
-> 비급여 보상 : 비급여 287,040원의 80% = 229,632원

 

ㄷ) 상급병실료 계산 : 1,020,000원의 50% = 510,000원

​

*보험료 계산

ㄱ급여 보상 77,256원 + ㄴ비급여 보상 229,632원 + ㄷ상급병실료 보상 510,000원 = 총 816,888원 보상

 

 

실비에서 보험금이 지급되었다고 "아 보험금 잘 들어왔구나~" 하지 마시고

왜 이 금액이 들어왔는지 꼼꼼하게 계산해보시기 바랍니다.

 

가끔 사람이 하는 일이다 보니 잘못 지급이 되는 경우도 생깁니다.

물론 드물긴 하지만 그런 경우가 있긴 하거든요.

예전에 제 고객도 뇌혈관질환으로 수술을 하셨는데

가입한 특약이

질병수술비 30만원, 7대 질병수술비 250만원, 21대 질병수술비 100만원

원래대로 지급이라면

질병수술비 30만원(1년 미만 감액 없음) + 7대 질병수술비 250만원(7대에 뇌혈관질환 포함, 1년 미만 감액 없음)

+ 21대 질병수술비 50만원(1년 미만은 50%지급, 뇌혈관질환 포함) = 330만원이 들어와야 하는데

7대 질병수술비 250만원이 누락된 적이 있었습니다.

 

그래서 제가 보상과에 전화해서 7대 질병수술비 250만원이 덜 들어왔다~ 확인해달라

보상과 직원은 맞게 줬다 하길래

제가 약관에 보면 7대 질병수술비에도 뇌혈관질환 I67(질병코드) 포함이니까 줘야 된다 했더니

그제야 다시 확인해본다고 하더라고요.

확인 후 250만원이 지급된 일이 있었습니다.

 

소액인 경우에는 계산이 쉽지만

입원의 경우, 특히나 상급병실에 입원을 했을 때는 꼼꼼하게 계산을 해 봐야 됩니다.

 

참고로 저분이 제가 지금 이 글을 작성하고 있는 2020년 6월 기준으로

1인실을 제외한 2,3인실까지는 건강보험 적용이 되어 급여 보상이 가능합니다.

2,3인실에 입원을 하시면 실비에서 90~80% 정도 보상이 되니까 이점은 유의하시기 바랍니다.