대 법 원
제 1 부
판 결
사 건 2024다272941 보험금
원고, 피상고인 A
피고, 상고인 B 주식회사
원심 판결 부산지방법원 2024. 7. 18. 선고 2023나58718 판결
판결 선고 2025. 1. 9.
주 문
원심판결을 파기하고, 사건을 부산지방법원에 환송한다.
이 유
상고이유를 판단한다.
1. 사안의 개요
원심판결 이유와 적법하게 채택된 증거에 따르면 다음 사실을 알 수 있다.
가. 원고는 2019. 12. 2. 보험회사인 피고와 피보험자를 원고의 약혼자인 D으로, 보험수익자를 원고로 하는 C 계약을 체결하였다(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다).
나. D은 이 사건 보험계약 체결 전인 2019. 11. 14.부터 2019. 11. 25.까지 급성 신우신염으로 F병원에서 입원치료를 받았다(이하 ‘이 사건 입원치료’라 한다). F병원 의사 H은 이 사건 보험계약 체결 당일인 2019. 12. 2. D에 관한 진료의뢰서를 발급하였는데, 위 진료의뢰서의 ‘상병명’란에는 “Acute Pyelonephritis(급성 신우신염), Persistent leukocytosis(지속적인 백혈구증가증), thrombocytosis(혈소판증가증), Elevated CRP(높은 C-반응성단백, 흔히 ‘혈액 염증 수치’라 한다)”라고 기재되어 있고, ‘환자상태 및 진료의견’란에는 “상기 환자는 반복되는 UTI(요로감염증)로 외래에서 치료 중leukocytosis, CRP 상승, thrombocytosis이 있어 입원하였는데, WBC(백혈구), Seg. Neutrophil(분절형 호중구), Platelet(혈소판), CRP의 각 수치가 지속적으로 높게 확인되어 감염내과, 혈액내과 진료를 의뢰한다.”라는 내용이 기재되어 있다(이하 ‘이 사건 진료의뢰서’라 한다).
다. 원고는 이 사건 보험계약 청약서의 ‘계약 전 알릴 의무’ 중 ‘1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 의료행위를 받은 사실이 있습니까?’라는 질문에 대하여 ‘입원’ 및 ‘질병의심소견’란에 아무런 표시를 하지 않은 채 “아니오.”라고 답변하였다.
라. D은 2020. 4. 20. G병원에서 ‘만성기 만성 골수성 백혈병’으로 최종 진단을 받았고(이하 ‘이 사건 보험사고’라 한다), 원고는 2020. 4. 27.경 피고에게 이 사건 보험계약에 따라 보험금을 청구하였다.
마. 피고는 2020. 6. 9. 원고의 고지의무 위반, 즉 이 사건 보험계약 체결 당시 이 사건 입원치료 사실 및 이 사건 진료의뢰서 발급 사실을 알리지 않았다는 이유로 이 사건 보험계약을 해지한다는 통지를 하였고, 위 통지는 그 무렵 원고에게 도달하였다.
2. 원심의 판단
원심은 판시와 같은 이유로, 이 사건 진료의뢰서상 D의 백혈구, 혈소판 등 수치가 높게 확인된다는 기재가 있고 이러한 증상이 만성 골수성 백혈병을 의심하는 지표 중 하나라 하더라도 그것만으로 원고의 고지의무 위반과 이 사건 보험사고 발생 사이의 인과관계를 인정하기는 어렵다고 보아, 피고는 이 사건 보험계약의 해지에도 불구하고 상법 제655조 단서에 따라 원고에게 이 사건 보험사고에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다고 판단하였다.
3. 대법원의 판단
원심의 위와 같은 판단은 다음과 같은 이유에서 수긍하기 어렵다.
가. 보험계약을 체결할 때 중요한 사항의 고지의무를 위반한 경우 고지의무를 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였다는 점, 즉 보험사고의 발생이 보험계약자가 불고지하였거나 부실고지한 사실에 의한 것이 아니라는 점이 증명된 때에는 상법 제655조 단서의 규정에 따라 보험자는 위 불고지 또는 부실고지를 이유로 보험금 지급을 거절할 수 없다. 그러나 위와 같이 고지의무를 위반한 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 존재하지 않는다는 점에 관한 증명책임은 보험계약자 측에 있으므로, 만일 그 인과관계의 존재를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 위 단서는 적용되어서는 안 된다(대법원 1992. 10. 23. 선고 92다28259 판결, 대법원 2014. 3. 13. 선고 2013다91405, 91412 판결 등 참조).
나. 원심판결 이유와 적법하게 채택된 증거에 의하여 알 수 있는 사실관계를 위 법리에 비추어 살펴보면, 원고가 이 사건 보험계약 체결 당시 고지하지 아니한 이 사건 입원치료 사실 및 이 사건 진료의뢰서 발급 사실과 이 사건 보험사고 발생 사이에 인과관계가 존재함을 인정할 여지가 있으므로, 원고가 고지의무를 위반한 사실이 이 사건 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였다는 점이 증명되었다고 보기 어렵다. 그 구체적 이유는 다음과 같다.
1) 이 사건 진료의뢰서에는 D의 백혈구 수치, 혈소판 수치, 혈액 염증 수치가 지속적으로 높게 확인된다는 내용이 기재되어 있다. 그런데 만성 골수성 백혈병의 일반적인 진단방법은 먼저 말초혈액검사를 시행하여 백혈구와 혈소판의 증가가 확인되면 골수검사를 시행하여 확진에 이르는 것이므로, 백혈구 및 혈소판 수치의 지속적 증가는 만성 골수성 백혈병을 의심할 수 있는 주된 지표이다.
2) 이 사건 진료의뢰서를 발급한 의사 H은 당시 D의 백혈구 증가, 혈소판 증가, 혈액 염증 수치 증가를 요로감염으로 인한 반응성 혈액 이상으로 판단하였고, D은 이 사건 진료의뢰서 발급 시점으로부터 4개월가량 경과한 후에야 만성기 만성 골수성 백혈병 진단을 받았다. 그러나 D은 2019. 3. 26.부터 2019. 4. 1.까지 급성 신우신염으로 F병원에서 입원치료를 받은 이래 같은 진단병명으로 수차례 통원치료를 받다가 다시 이 사건 입원치료를 받았고, 의사 H은 D의 백혈구 및 혈소판 증가 등의 증상이 지속적으로 나타나자 상급병원에 진료를 의뢰한 것이며, D은 2019. 12. 4. 이 사건 진료의뢰서를 지참하여 G병원을 처음 내원한 이래 2020. 4. 22.경까지 위 병원에서 요로감염증 및 급성 신우신염으로 총 25일간의 입원치료와 10회에 걸친 통원치료를 받다가 만성 골수성 백혈병 진단을 받기에 이르렀으므로, 위와 같은 4개월가량의 시간적 간격이 백혈구 및 혈소판 수치의 증가와 만성 골수성 백혈병 사이의 인과관계를 전혀 인정할 수 없을 정도로 장기간이라고 볼 수 없다.
다. 그런데도 원심은 판시와 같은 이유만으로 원고가 고지의무를 위반한 사실과 이 사건 보험사고 발생 사이에 인과관계가 존재함을 인정하기 어렵다고 보아 이 사건에 상법 제655조 단서가 적용된다고 판단하였다. 이러한 원심의 판단에는 보험계약자가 고지의무를 위반한 사실과 보험사고 발생 사이의 인과관계에 관한 법리를 오해한 나머지 증거판단을 잘못함으로써 판결에 영향을 미친 잘못이 있다. 이 점을 지적하는 상고이유 주장은 이유 있다.
4. 결론
원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리․판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.
재판장 대법관 노태악
대법관 서경환
주 심 대법관 신숙희
대법관 노경필
부 산 지 방 법 원
제 2 민 사 부
판 결
사 건 2023나58718 보험금
원고, 피항소인 A
피고, 항소인 B 주식회사
제1심 판결 부산지방법원 2023. 7. 18. 선고 2023가단318693 판결
변론 종결 2024. 6. 20.
판결 선고 2024. 7. 18.
주 문
1. 제1심 판결을 다음과 같이 변경한다.
가. 피고는 원고에게 100,000,000원 및 이에 대하여 2020. 6. 9.부터 2024. 7. 18.까지는 연 5%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
나. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
2. 소송총비용 중 10%는 원고가, 나머지는 피고가 부담한다.
3. 제1의 가.항은 가집행할 수 있다.
청구취지 및 항소취지
1. 청구취지
피고는 원고에게 110,000,000원 및 이에 대하여 2020. 6. 9.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 5%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 항소취지
제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.
이 유
1. 기초사실
가. 보험계약의 체결 등
1) 원고는 2019. 12. 2. 피고의 보험설계사인 E을 통해 피고와, 당시 약혼자이던 D을 피보험자로, 보험수익자를 원고로 하는 C(보험계약번호 J, 이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약에 편입된 보통약관 중 이 사건과 관련된 내용은 아래와 같다.
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제9조(보험금의 지급절차)
① 회사는 제8조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 보내며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.
② 회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의 지급기일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제8조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정 신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제6항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우
6. 보험수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우
제18조(계약전 알릴 의무)
계약자 또는 피보험자는 청약할 때 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 ‘계약전 알릴 의무’라 하며, 상법상 ‘고지의무’와 같습니다) 합니다.
제20조(알릴 의무 위반의 효과)
① 회사는 다음 각 호와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생 여부에 관계없이 이 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
1. 계약자 또는 피보험자가 제18조(계약전 알릴 의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우
② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 없습니다.
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년이 지났을 때
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2) D은 이 사건 보험계약 체결 전인 2019. 11. 14.부터 2019. 11. 25.까지 급성 신우신염으로 F병원에서 입원치료(이하 ‘이 사건 입원치료’라 한다)를 받았고, F병원 의사 H은 이 사건 보험계약 체결일인 2019. 12. 2. D에 관하여 ‘상병명’란에 ‘Acute Pyelonephritis(급성 신우신염), Persistent leukocytosis(지속적인 백혈구증가증), thrombocytosis(혈소판증가증), Elevated CRP(높은 C-반응성단백1))’, ‘환자상태 및 진료의견’란에 ‘상기 환자는 반복되는 UTI(요로감염증)로 외래에서 치료 중 leukocytosis, CRP 상승, thrombocytosis이 있어 입원하였는데, WBC(백혈구), Seg neutrophil(분절형 호중구), Platelet(혈소판), CRP의 각 수치가 지속적으로 높게 확인되어 감염내과, 혈액내과 진료를 의뢰한다’는 내용이 기재된 진료의뢰서(이하 ‘이 사건 진료의뢰서’라 한다)를 발급하였다.
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1) 흔히 ‘염증수치’라고 부른다.
3) 원고는 이 사건 보험계약 청약서의 ‘계약 전 알릴 의무’ 중 ‘1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 의료행위를 받은 사실이 있습니까?’라는 질문에 대하여 ‘입원’ 및 ‘질병의심소견’란에 아무런 표시를 하지 않은 채 ‘아니오’라고 답변하는 한편, ‘4. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 의료행위를 받은 사실이 있습니까?’라는 질문에 대하여는 ‘예’라고 답변하면서 ‘입원’란에 표시를 하고 2018. 12. 31.부터 2019. 1. 22.까지 급성 신우신염으로 입원한 사실을 기재하였다.
나. 원고의 1차 보험금 청구 및 수령
D은 이 사건 진료의뢰서에 따라 상급병원인 G병원에서 2019. 12. 4. 외래진료를 시작으로 2019. 12. 14.부터 2020. 1. 3.까지 급성 신우신염 등으로 입원치료를 받았다. 원고는 2020. 1. 26. 위 입원치료에 대하여 이 사건 보험계약에 기하여 피고에게 입원급여금 등 보험금을 청구하여 피고로부터 보험금(이하 ‘이 사건 1차 보험금’이라 한다)을 수령하였다.
다. D의 백혈병 진단과 원고의 2차 보험금 청구 및 피고의 손해사정 결과
D은 G병원에서 계속하여 치료를 받던 중 2020. 4. 20. ‘(주)만성기 만성 골수성 백혈병’으로 최종 진단받았고(이하 ‘이 사건 보험사고’라 한다), 원고는 2020. 4. 27.경 피고에게 이 사건 보험계약에 기하여 진단금 등 보험금을 청구하였다. 피고는 위 보험금 청구와 관련하여 주식회사 K(이하 회사명에서 ‘주식회사’ 기재를 생략한다)에 손해사정을 의뢰하였고, K은 2020. 6. 1. 피고에게 ‘원고는 D이 이 사건 보험계약의 체결 전 급성 신우신염으로 이 사건 입원치료를 받고 지속적인 백혈구증가증, 혈소판증가증, CRP 상승 소견으로 이 사건 진료의뢰서를 발급받았는데도 이를 피고에게 고지하지 아니하여 이 사건 보험계약상 고지의무를 위반하였다’는 취지의 손해사정 중간보고서를 제출하였다.
라. 피고의 이 사건 보험계약 해지 통지
피고는 2020. 6. 9. 원고의 고지의무 위반, 즉 이 사건 보험계약 체결 당시 이 사건 입원치료 사실 및 이 사건 진료의뢰서 발급 사실을 알리지 않았다는 이유로 이 사건 보험계약을 해지한다는 통지(이하 ‘이 사건 해지통지’라 한다)를 하였고, 위 통지는 그 무렵 원고에게 도달하였다.
마. 관련 형사사건의 진행경과
1) 피고는 원고와 D, E을 보험사기방지특별법위반 혐의로 고소하였는데(인천지방검찰청 부천지청 2022년 형제3640호), 원고와 D은 증거불충분을 이유로 혐의 없음 처분을 받은 반면, E은 ‘이 사건 입원치료 및 진료의뢰서 발급 사실을 알고 있음에도 이를 숨긴 채 원고로 하여금 이 사건 보험계약을 체결하도록 한 다음 원고 명의로 피고에게 D의 만성 골수성 백혈병 진단 등의 명목으로 보험금을 청구하였으나 미수에 그쳤다’는 공소사실에 대하여 인천지방법원 부천지원 2022고약4105호로 약식기소되어 2022. 8. 19. 벌금 700만 원의 약식명령을 발령받았고, 이에 E이 불복하여 인천지방법원 부천지원 2022고정494호로 정식재판을 청구하였다.
2) 인천지방법원 부천지원은 2023. 1. 12. E이 이 사건 진료의뢰서를 확인하였다거나 이 사건 진료의뢰서에 기재된 백혈구증가증 등의 증상을 알았다고 볼 증거가 없고, 보험설계사로서 일정한 이득을 얻을 뿐인 E에게 뚜렷한 범행동기가 보이지도 않으므로, E에게 업무상 과실을 넘어 기망의 고의가 있었다고 보기 어렵다는 이유로 위 공소사실에 대하여 무죄판결을 선고하였고, 이에 검사가 불복하여 인천지방법원 2023노262호로 항소하였으나 2024. 1. 26. 검사의 항소를 기각하는 판결이 선고되었으며, 이후 제1심 무죄판결이 그대로 확정되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 6, 7, 8호증, 을 제1 내지 4호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장
원고는 이 사건 보험계약 체결 당시 이 사건 입원치료 사실과 이 사건 진료의뢰서 발급 사실을 고지하지 않았다. 그러나 이는 이미 고지한 병력인 신우신염에 관한 것이므로 위 고지의무 위반에 고의 또는 중대한 과실이 있다고 볼 수 없고, 이 사건 해지 통지는 이 사건 1차 보험금 청구를 통하여 피고가 위 고지의무 위반 사실을 알게 된 때로부터 1개월이 경과한 후에 이루어진 것이어서 부적법하다. 따라서 이 사건 보험계약은 위 고지의무 위반으로 인하여 해지되었다고 할 수 없고, 설령 이와 달리 보더라도 위 고지의무 위반과 이 사건 보험사고의 발생 사이에는 아무런 인과관계가 없으므로 적어도 피고는 상법 제655조 단서에 따라 보험금을 지급할 책임이 있다.
따라서 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 진단금 1억 원(암 진단금 및 특정암 진단금 각 5,000만 원)과 기타 보험금 1,000만 원 합계 1억 1,000만 원 및 이에 대한 지연손해금을 지급하여야 한다.
3. 판단
가. 이 사건 보험계약이 유효함을 전제로 한 청구에 대한 판단
위 인정사실에 의하면, 이 사건 보험계약의 보험기간 내에 이 사건 보험사고가 발생하였다고 할 것이므로, 피고는 특별한 사정이 없는 한 원고에게 이 사건 보험계약에서 정하는 바에 따라 보험금을 지급하여야 한다.
이에 대하여 피고가 이 사건 보험계약이 해지되었다고 항변하므로 살피건대, 갑 제5호증의 기재, 이 법원에 현저한 사실 및 변론 전체의 취지에 의하면, 원고는 부산지방법원 2023가합42351호로 피고를 상대로 이 사건 해지통지의 무효 확인을 구하는 소를 제기한 사실, 원고는 위 소송에서 ‘원고가 이 사건 입원치료 사실과 이 사건 진료의뢰서 발급 사실을 고지하지 않은 데 고의 또는 중대한 과실이 없고, 이 사건 해지통지의 제척기간이 도과되었다’는 등의 주장을 하였으나, 위 법원은 이 사건 보험계약이 원고의 위 고지의무 위반으로 적법하게 해지되었다고 판단하여 원고의 청구를 기각하는 판결을 선고하고, 위 판결이 그대로 확정된 사실을 인정할 수 있고, 원고는 이 법원에서도 동일한 이유로 이 사건 보험계약이 유효하다고 주장하고 있을 뿐이다. 따라서 이 사건 보험계약은 원고의 고지의무 위반으로 해지되었다고 할 것이므로 피고의 항변은 이유 있고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.
나. 상법 제655조 단서에 따른 청구에 대한 판단
1) 상법 제655조는 보험사고가 발생한 후라도 보험자가 상법 제651조 등에 따라 계약을 해제하였을 때에는 보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있으나, 고지의무를 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 경우에는 보험금을 지급할 책임이 있다고 규정하고 있다.
2) 갑 제5호증의 기재에 의하면 이 사건 진료의뢰서를 발급한 의사 H은 당시 D에게 만성 골수성 백혈병이 의심될 만한 증상이 없었고, 기저 요로감염에 의한 반응성 혈액이상으로 판단하였으나 지속적인 이상 소견으로 상급병원 진료를 의뢰하였다는 소견을 밝힌 사실을 인정할 수 있다. 이에 D이 종전부터 요로감염, 급성 신우신염으로 여러 차례 치료를 받아왔고, 이 사건 진료의뢰서 발급 직후에도 G병원에 입원하여 급성 신우신염 등으로 치료를 받은 점, 그로부터 3개월 이상 경과한 시점에서야 D이 만성 골수성 백혈병 진단을 받은 점을 더하여 살펴보면, 설령 이 사건 진료의뢰서상 D의 백혈구, 혈소판 등 수치가 높게 확인된다는 기재가 있고 이러한 증상이 만성 골수성 백혈병을 의심하는 지표 중 하나라 하더라도, 이것만으로 원고의 고지의무 위반과 이 사건 보험사고 발생 사이에 인과관계가 인정된다고 보기는 어렵다. 따라서 피고는 이 사건 보험계약의 해지에도 불구하고 상법 제655조 단서에 따라 원고에게 이 사건 보험사고에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다.
다. 보험금의 지급 범위
갑 제1호증, 을 제2호증의 각 기재에 의하면, 이 사건 보험계약은 암 진단비 5,000만 원, 특정암 진단비 5,000만 원을 담보하고 있는 사실, 만성 골수성 백혈병은 이 사건 보험계약에서 담보하는 ‘암’ 또는 ‘특정암’에 해당하는 사실을 인정할 수 있고, 한편 원고는 입원급여금 등 1,000만 원의 보험금을 추가로 구하고 있으나, 그 주장과 같은 보험금청구권의 발생을 인정할 아무런 증거가 없다.
따라서 피고는 원고에게 위 보험금 합계 1억 원(= 암 진단금 5,000만 원 + 특정암 진단금 5,000만 원) 및 이에 대하여 보험금 지급기일 이후로서 원고가 구하는 2020. 6. 9.부터 피고가 그 이행의무의 존부나 범위에 관하여 항쟁하는 것이 타당하다고 인정되는 이 판결 선고일인 2024. 7. 18.까지는 민법이 정한 연 5%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
4. 결론
그렇다면 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고 나머지는 이유 없어 이를 기각하여야 한다. 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 제1심 판결을 위와 같이 변경하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 최윤성
판사 양소영
판사 김혜림
부 산 지 방 법 원
판 결
사 건 2023가단318693 보험금
원 고 A
피 고 B 주식회사
변론 종결 무변론
판결 선고 2023. 7. 18.
주 문
1. 피고는 원고에게 110,000,000원 및 이에 대하여 2020. 6. 9.부터 2023. 4. 27.까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
3. 제1항은 가집행할 수 있다.
청 구 취 지
주문과 같다.
이 유
1. 청구의 표시: 별지 청구원인 기재와 같다.
2. 무변론판결(민사소송법 제208조 제3항 제1호, 제257조)
판사 심우승
청 구 원 인
1. 당사자관계
원고는 2019. 12. 2. 피고와 별지 기재 보험계약 즉 C 보험계약 (이하 ‘이 사건 보험’이라고 합니다)을 체결한 보험계약자이고 피고는 이 사건 보험계약의 보험회사입니다.
2. 기초사실
가. 이 사건 보험계약의 체결
1) 원고는 2019. 12. 2. 본인을 보험계약자로 하고 당시 약혼자이었던 소외 D(이하 ‘D’이라고 합니다)을 피보험자로 하여 피고의 보험설계사인 소외 E(이하 ‘E’이라고 합니다)을 통하여 이 사건 보험계약을 체결하였습니다.
2) 원고는 이미 2012년경부터 E을 통하여 별도의 보험계약들을 체결하여 잘 유지하고 있던 터라 D의 이전 진료내역 등을 상담하여 이 사건 보험계약을 체결하게 된 것입니다.
나. 이 사건 보험계약 체결 이전 D의 진료 내역
1) D은 2018년경부터 급성신우염 진단을 받고 통원 및 입원 치료 등을 하였습니다.
2) 이에 원고는 이 사건 보험계약에 대한 상담, 체결과정에서 E의 요청대로 D의 기저 질환인 급성신우염 등을 모두 고지하였고, D의 이전 2018.2.부터 2019. 1. 22.까지의 입원, 통원치료 내역까지 모두 알려주었습니다. 이는 당연히 이는 보험계약체결 과정에서 모두 피고의 전산에 기입 되었고 이 사건 보험계약서 계약 전 알릴 의무 4항 질문에도 같은 취지의 답으로 기재되었습니다(갑제1호증 4페이지 4항 참조).
3) 다만 원고는 피고와 2019.11월 초경 이 사건 보험계약을 체결하기 위하여 E과 상담하였고 위 진료내역 모두 고지를 하였고 이에 E은 2019.11월 초경 이미 피고 전산에 입력을 마치고 심사까지 받아둔 상황이었습니다. 하지만 D이 2019. 11. 14.경 신우신염으로 다시 입원을 하게 되어 결국 원고는 2019. 12. 2.경 이 사건 보험계약을 체결하게 된 사정이 있었습니다.
4) 원고는 2019. 12. 2. E을 통해 이 사건 보험계약을 체결하면서 D이 2019. 11. 14.부터 25일까지 입원 치료를 받았고 당해 F병원으로부터 진료의뢰서를 받았다고 말하였습니다. 이에 E은 원고에게 진료명이 무엇인지 물었고 이에 원고는 기저질환이었던 신우신염 등으로 치료받았는데 담당의가 열이 잘 잡히지 않는다면서 대학병원에서 진료받을 수 있게 진료의뢰서를 주었다고 전했습니다.
5) 물론 위 진료의뢰서의 진단명에는 기저질환이었던 ① 부위가 명시되지 않은 요로감염 ② 급성 신우신염 ③ 상세불명의 여성골반염증질환이 기재되어 있었고 기저질환 외의 진단명은 없었습니다.
6) 이상으로 원고와 피고 사이에 이 사건 보험계약은 체결되었습니다(갑제4호증 참조).
다. 이 사건 보험계약에 기하여 입원급여금 등 보험금 청구 및 수급
1) 이 사건 보험계약이 체결된 이후 D은 2019.12월경 G병원에서 급성신우염으로 입원 치료를 받았습니다.
2) 이에 원고는 D의 위 진료 치료에 대하여 입원급여금 등 보험금을 청구하였고 이에 피고는 2020. 1. 26.경 원고에게 해당 보험금을 지급하였습니다.
3. 백혈병 진단금 등 보험금 청구
가. 백혈병 진단
1) D은 계속하여 통원 및 입원 치료를 받았고 2020. 4. 20.경에서야 G병원 담당의로부터 만성기 만성 골수성 백혈병 진단을 받게 되었습니다(갑제8호증 참조).
2) 이에 원고는 2020. 4. 27.경 피고에게 이 사건 보험계약에 기하여 백혈병 진단금 등 보험금 청구를 하였습니다.
나. 피고의 진단금 등 보험금 지급 거절 및 이 사건 보험계약 해지 통보
1) 피고는 2020. 1. 26.경 이 사건 보험계약에 기한 원고의 보험금 청구에 보험금을 지급하여 줬음에도 불구하고 원고의 백혈병 진단금 보험금 청구에는 지급을 거절하였습니다.
2) 거절이유는 원고가 2019. 12. 2.경 이 사건 보험계약을 체결하면서 D의 2019. 11. 14.부터 2019. 11. 25.까지의 입원 치료 내역을 고지하지 아니하였다는 이유에서였습니다.
3) 하지만 원고는 고지의무를 위반한 사실이 없으며 설령 고지의무 위반이 있다하더라도 피고는 이미 2020. 1. 26.경 위 사실을 알고도 이 사건 보험계약에 기한 보험금을 지급한바 위 고지의무 위반과 D의 백혈병 진단과의 관련이 없다는 판단으로 지급된 것이었습니다. 즉 피고는 해당 약관에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 없음에도 계속하여 지급을 거절하였습니다.
4) 더불어 D의 백혈병 진단은 이 사건 보험계약이 유효하게 유지 중인 기간에 발생한 보험사고로서 피고는 당연히 이에 대한 보험금을 지급하여야만 합니다.
다. 이후 진행 과정
1) 결국 피고는 2020. 6. 9. 원고에게 이 사건 보험보험계약의 해지를 통보하였는데 그 이후에도 원고가 2020. 8. 28., 같은 해 11. 2일 및 25일에 피고의 해지가 부당하며 보험금 지급이 정당하다는 소외 손해 사정 법인의 의견서를 각 제출하자, 이윽고 피고는 2021. 1. 4.경 원고, D, E을 보험법 사기 협의로 형사고소를 하였습니다.
2) 위 형사 고소사건에 대하여 원고, D, E 모두 형사 수사를 받게 되었는데, 경찰 수사 이후 원고와 D은 혐의없음 처분을 받게 되었고, E은 기소 의견으로 검찰에 이송되어 형사 재판까지 진행되었으나 2023. 1. 12.경 1심에서 무죄 판결(갑제3호증 참조)을 받았습니다.
4. 피고의 보험금 지급의무
가. 백혈병진단이 이 사건 보험계약의 기간 중 발생한 사실
1) 보험회사는 보험계약자에게 보험기간 존속 중 발생한 보험사고에 대하여 보험금을 지급하여야 합니다. 이 사건 보험계약은 2019. 12. 02부터 2081. 12. 02.까지 보험기간이며 D의 백혈병 진단(이하 ‘이 사건 보험사고’라고 합니다)은 2020. 4. 20.에 이루어졌으며 당시 이 사건 보험계약은 유효하게 유지 중이었습니다.
2) 따라서 2020. 6. 9.경 있었던 피고의 이 사건 보험계약 해지 통지의 유,무효 여부를 떠나서 피고는 원고에게 이 사건 보험사고에 대한 보험금은 지급하여야 할 의무가 있습니다.
나. 구체적인 보험금 액수
1) 이 사건 보험계약에 따르면 암 진단금 5천만 원, 특정 암 진단금 5천만 원으로 각 보장이 규정되어 있으며 이 사건 보험사고에 대한 보험금의 합계는 1억 원이 됩니다.
2) 피고는 위 보험금에 대한 지급의무가 있음에도 불구하고 2020. 6. 9. 일방적으로 해지통지를 한바, 보험금 지급 거절 의사를 명백히 한 2020.6.9. 이후부터의 지연손해금 역시 원고에게 지급하여야 합니다.
3) 다만 원고로서는 이 사건 보험사고에 대한 보험금 외에 입원급여금 등 추가로 보험금을 청구할 여지가 있어 청구 취지에 1억 1천만 원으로 기재하였으며 추후 구체화하여 변경하도록 하겠습니다.
다. 고지의무 위반이 없었다는 사실 및 이 사건 보험사고 발생과 관련이 없다는 사실
1) 피고는 원고의 고지의무 위반 및 이로 인하여 이 사건 보험사고에 대한 보험금을 지급하여 줄 수 없다고 항변할 수 있는 바 이 사건 보험계약의 해지 사유가 없음에 대하여 구체적으로 항을 바꾸어 말씀드리고자 합니다.
5. 이 사건 보험계약 해지사유가 없다는 사실
가. 피고가 통지한 이 사건 보험계약의 해지 사유
1) 피고는 원고의 계약 전 알릴 의무 위반 즉 2019. 11. 14.부터 25.까지 급성 신우신염으로 입원 치료를 받은 사실과 2019. 12. 2. F병원에서 진료의뢰서를 발급받은 사실을 알리지 아니하였다는 이유로 2020. 6. 9. 이 사건 보험계약을 해지 통보하였습니다.
2) 하지만 우선 원고는 이 사건 계약 당일 담당 보험설계사인 E에게 위 두 사실을 모두 말하였습니다.
3) 한편 E은 앞서 잠시 말씀드린 바와 같이 위 두 사실이 이미 D의 기저질환인 신우신염 때문이었으므로 이미 고지한 질병이라 3개월 이내 입원 치료에 대한 체크를 하지 아니한 사실이 있습니다(물론 이에 대하여는 E 역시 진료의뢰서를 확인하였다거나 백혈구 증가증 등의 증상을 알았다고 볼 수 없다는 판단하에 관련 형사 재판에서 무죄의 판결을 받았습니다.).
나. 이 사건 보험계약의 해지사유가 존재하지 않는다는 사실
1) 우선 원고로서는 계약 전 알릴 의무를 위반한 사실이 없습니다. 이에 피고의 형사 고소에서도 수사단계를 거쳐 혐의없음으로 종결되었습니다.
2) E 역시 업무상 과실을 넘어 고의가 있었다고 보기 어려워 관련 형사 사건에서 무죄 판결을 받았습니다.
3) 피고 역시 2020. 2. 26.경 원고에게 이 사건 보험계약에 기한 입원급여금 등을 지급하면서 2019. 12. 2. 이 사건 보험계약 체결 시 진료의뢰서가 발행되었던 사실, 그리고 2019.11.14일부터 25일까지의 입원 치료 내역을 고지하지 아니하였던 사실을 모두 알고 있었음에도 불구하고 원고에게 위 입원급여금 등 보험금을 지급하였습니다(갑제6호증 외래재진기록 및 갑제7호증 입원기록이 당시 2020. 1. 26. 보험금 청구시 각 제출된 문서입니다.).
4) 이 사건 보험계약에 대한 피고의 해당 약관을 살펴보면, 제18조(계약 전 알릴 의무)에 ‘계약자 또는 피보험자는 청약할 때 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 합니다. (후략)’라고 규정하고 다시 동 약관 제20조(알릴 의무 위반의 효과)에서 ‘회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 지났거나, 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년이 지났을 때에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 없다.’ 규정하고 있습니다.
5) 결국 피고는 적어도 2020. 1. 26.경 원고가 이 사건 보험계약에 기하여 처음 보험금을 청구하였을 때 재진기록지(갑제6호증) 및 입원기록(갑제7호증) 등 증빙서류를 통하여 동일 질병인 급성 신우신염으로 입원하였음을 확인한 후 보험금을 지급하였으므로
6) 위 당시에 피고는 원고가 2019.11.14일부터 25일까지 입원 치료한 사실을 알았으며 위 하자를 치유하고 보험급을 지급하였으므로 해당 약관 제20조에 해당하여 1개월 이상 지난 후 이 사건 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수는 없다 할 것입니다.
7) 한편 2019. 12. 2. 발행된 진료의뢰서에 대하여 살펴보면, 아래와 같이 기재되어 있습니다.
[갑제4호증 진료의뢰서 중 발췌]
‘상기환자는 반복되는 UTI로 외래에서 치료 중. leukocytosis, CRP 상승, thrombocytosis 있어 입원하였습니다.’라고 진료의견을 밝히고 있습니다. ‘UTI’는 urinary tract infection의 약자로 요로감염증이며, leukocytosis 백혈구증가증이고, CRP상승은 C-반응성단백수치 상승, thrombocytosis는 혈소판 증가증입니다.
8) 백혈구증가증은 관련 질병으로 세균 감염, 악성 종양, 골수 증식성 질환, 약물(스테로이드, 에피네프린), 염증성 질환, 백일해, 바이러스 감염, 만성 림프구성 백혈병, 알러지, 기생충 감염, 성홍열, 피부 질환(천포창, 다형 홍반), 호산구 과다 증후군, 결핵, 악성 종양(만성 골수성 백혈병, 호지킨병), 호중구 증가증 회복기, 자가면역 질환 등의 현상으로 나타나는 증상으로 반드시 백혈병의 초기 증상이라고 볼 수 없습니다.
9) D이 2019. 11. 1.부터 11. 25.까지 입원 치료받았던 경기도 김포시 소재 F병원 담당 의사 소외 H의 진료확인서(갑제5호증 참조)를 살펴보면, 진단명에 ① 부위가 명시되지 않은 요로감염 ② 급성 신우신염 ③ 상세불명의 여성골반염증질환 으로 기재되어 있음을 확인할 수 있습니다.
[갑제5호증 중 발췌]
10) 더불어 위 진료확인서 ‘주요소견’에는 1. 상기 환자 치료 당시 만성 골수성 백혈병이 의심될 만한 증상이 있었는지요? 라는 질문에 ‘없음’이라고 답하고 있으며, 2. 상기 환자가 2019.12.2. 귀원으로부터 발급받은 진료의뢰서에는 백혈구
증가, 혈소판 증가, 혈액 염증 수치 증가의 진료 소견이 기록되어 있었던바, 이는 백혈병의 발생 또는 진행에 대한 의심 소견에 해당하는지요? 라는 질문에 ‘기저 요로감염에 의한 반응성 혈액 이상으로 판단했으나, 지속적인 이상소견으로 상급병원 의뢰 드렸습니다.’라고 소견을 밝히고 있습니다.
11) F병원 D 담당 의사인 소외 H의 진료확인서(갑제5호증 참조)에서도 요로감염으로 인한 혈액 이상으로 판단하였고, 이후 상급병원인 G병원에서도 D이 2019. 12. 4.부터 외래를 시작(증제3호증 참조)하여 입원 치료까지 받았지만, 계속하여 진단명을 찾지 못하다가 비로소 2020. 4. 20.이 되어서야 D의 증상들에 대하여 ‘(주)만성기 만성 골수성 백혈병’이라는 진단이 나온 것도 확인할 수 있습니다.
12) D의 2019. 12. 4.자 G 병원의 외래재진기록(갑제6호증 참조)을 살펴보면,
[갑제6호증 중 발췌]
입원사유에 for f/o APN, FUO study로 되어 있는바, 즉 급성 신우신염과 FUO(fever of unknown origin) 원인불명의 열 때문에 입원을 한 것입니다. 어디에도 백혈병 관련의 의심 소견이나 백혈병 관련 검사는 전혀 찾을 수 없습니다.
14) 즉, 위 진료의뢰서 역시 이미 피고가 인지하고 있던 급성 신우신염과 관련된 소견이므로 이 부분 역시 해당 약관 제20조에 해당하므로 해지사유는 될 수 없다 할 것입니다.
15) 결국 피고는 해지사유가 존재하지 아니함에도 불구하고 이 사건 보험계약을 해지하였고 이에 대한 무효확인을 관련 별소에서 다투고 있습니다.
6. 결어
위에서 자세히 말씀드린 바와 같이 이 사건 보험사고는 이 사건 보험계약 유지 중 발생하였고 피고는 원고에게 이에 대한 보험금을 지급하여야 할 의무가 있습니다. 더불어 피고가 주장하는 이 사건 보험계약의 해지 사유는 존재하지 아니하므로 원고의 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거절할 수도 없다 할 것입니다.
원고는 선량한 보험계약자로 이 사건 보험계약 체결 시 피고에게 D의 기저질환을 모두 고지하였고 성실히 보험료를 납부하였음에도 불구하고 일방적으로 보험계약의 해지통지를 받았으며 억울한 형사고소로 인하여 형사 수사까지 받았습니다.
사실관계와 법리를 잘 살피시어 부디 원고의 청구를 인용하여 주시기를 부탁드립니다.
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