[판례] 만성 골수증식질환(D47.1)이 고액암에 해당되는지 여부(2023가단5491397)

 

 

 

 

서 울 중 앙 지 방 법 원

판 결

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사 건 2023가단5491397 보험금

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원 고 A

피 고 B 주식회사

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변론 종결 2024. 11. 15.

판결 선고 2024. 11. 29.

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주 문

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1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

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청 구 취 지

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피고는 원고에게 50,000,000원 및 이에 대하여 2023. 3. 7.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

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이 유

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1. 기초사실

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가. 원고는 2006. 7. 25. 피고와 사이에 C계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

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나. 이 사건 보험계약에 따르면 피고는 원고가 암으로 최초 진단 확정받았을 때 20,000,000원의 암치료자금을, 고액암으로 최초 진단 확정받았을 때에는 50,000,000원의 고액암진단치료급여금을 지급하되 위 주계약상 암치료자금과 이를 중복하여 지급하도록 되어 있다.

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다. 이 사건 보험계약의 일반약관 중 관련 내용은 다음과 같다.

제14조(“암” 및 “기타 피부암”의 정의 및 진단확정) ① 이 계약에 있어서 “암”이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류 중 별표 4 “대상이 되는 악성 신생물 분류표(기타피부암 제외)”에서 정한 질병을 말합니다. ​ ​ (별표 4) 대상이 되는 악성신생물 분류표(기타피부암 제외) 약관에 규정하는 제14조(암 및 기타 피부암의 정의 및 진단확정) 제1항, 제2항의 악성신생물로 분류되는 질병은 제4자 한국표준질병사인분류 중 다음에 적은 질병을 말합니다. ​ ​ ① 제5차 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외의 제15조 제1항 및 제2항에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

라. 이 사건 보험계약의 고액암 특별약관 중 관련 내용은 다음과 같다.

제11조 (“고액암”의 정의 및 진단확정) ① 이 특약에 있어서 “고액치료비 관련암”(이하 “고액암”이라 합니다)이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 고액치료비관련암으로 분류되는 질병(별표1 “대상이 되는 고액치료비 관련암” 참조)을 말합니다. ② 고액암의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자 또는 이와 동등한 자격을 가진 것으로 인정되는 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세침흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 고액암에 대한 임상학적 진단이 고액암의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 피보험자가 고액암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 입증할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다. ​ (별표 1) 대상이 되는 고액치료비관련암 약관 제11조(“고액암”의 정의 및 진단확정) 제1항의 고액치료비 관련암으로 분류되는 질병은 제4차 한국표준질병사인분류 중 다음에 적은 질병을 말합니다. ​ ​ 제5차 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외의 제11조(고액암의 정의 및 진단확정) 제1항에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

마. 1) 원고는 2023. 1. 6. 국립암센터 혈액종양내과 전문의 D으로부터 본태성 혈소판혈증(D47.3), 만성 골수증식질환(D47.1)으로 진단받았다.

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2) 원고의 검체를 검사한 국립암센터 진단검사의학과 전문의 E은 2023. 1. 11. 원고의 병변을 “C/W Essential Thrombocythaemia(본태성 혈소판증가증)”으로 진단, 보고하였다.

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바. 원고는 2023. 3. 7. 피고에게 암진단치료자금 및 고액암진단치료급여급의 지급을 청구하였으나, 피고는 원고의 질병이 이 사건 보험계약 약관상 “암”에는 해당하지만 “고액암”에는 해당하지 않는다는 이유로 암치료자금만을 지급하고, 고액암진단치료급여금의 지급은 거절하였다.

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[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제4호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지

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2. 원고의 주장

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이 사건 보험약관은 고액암으로 ① 골 및 관절연골의 악성신생물(C40-41), ② 뇌 및 중추 신경계통의 악성신생물(C70-72), ③ 림프, 조혈 및 관련 조직의 악성신생물(C81-96)을 정하면서, 제5차 이후 한국표준질병사인분류에 의해 고액암의 정의에 해당하는 질병도 포함한다고 규정하였다. 그런데 만성 골수증식질환(D47.1), 본태성 혈소판혈증(D47.3)은 “림프, 조혈 및 관련 조직의 신생물”로서 과거에는 암으로 분류하지 않다가 2010년 제6차 개정 한국표준질병사인분류에서 암으로 재분류되었다. 피고가 최근에 판매하는 고액암 보험상품은 만성 골수증식질환(D47.1)을 고액암으로 인정하고 있다. 원고는 만성 골수증식질환(D47.1)으로 진단, 확정받았으므로 이 사건 보험계약 특별약관에 따른 고액암으로 진단 확정받은 경우에 해당한다. 설령 원고의 진단명을 본태성 혈소판혈증(D47.3)만으로 본다 하더라도, 본태성 혈소판혈증(D47.3)은 만성 골수증식질환(D47.1)의 하위 분류이므로, 원고는 여전히 만성 골수증식질환(D47.1)으로 진단, 확정받은 경우에 해당한다. 따라서 피고는 원고에게 고액암진단치료급여금을 지급할 의무가 있다.

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3. 판단

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가. 이 사건 보험약관상 고액암/일반암 분류와 한국표준질병사인분류의 관계

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이 사건 보험의 일반약관 및 특별약관상 일반암 및 고액암의 분류표를 살펴보면, 이 사건 보험약관은 ‘림프, 조혈 및 관련 조직의 악성신생물(C81-96)’을 “암”으로 규정하면서도 그 중 C81~85, C90~95의 경우만을 특정하여 별도로 “고액암”으로 규정하고 있다.

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한편, 2010년 제6차 개정 한국표준질병사인분류는 ‘D47 림프, 조혈 및 관련조직의 행동양식 불명 및 미상의 기타 신생물’의 세부 항목 중 “D47.1, D47.3, D47.4, D47.5를 행동양식 측면에서는 ‘악성 신생물(C00-C97)’로 볼 수 있다”는 취지를 밝혔다. 위와 같은 분류 이후 비교적 근래에 판매된 피고의 보험 상품1) 약관을 보더라도 “만성 골수증식 질환(D47.1)”, “본태성(출혈성) 혈소판혈증(D47.3)”, “골수섬유증(D47.4)”, “만성 호산구성 백혈병(D47.5)”을 일반적인 “암”의 종류에 포함시키고 있으나, 그 중 “만성 골수증식 질환(D47.1)” 및 “만성 호산구성 백혈병(D47.5)”만을 “고액암”의 종류에 포함시키고 있을 뿐이다.

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즉, 한국표준질병사인분류는 그 자체로 ‘고액암’ 여부를 판별하는 기준이 될 수 없고, 한국표준질병사인분류 개정으로 종전에 암이 아니던 질병이 “림프, 조혈 및 관련 조직의 악성신생물”로 평가되게 되었다고 하여 곧바로 그것이 “고액암”으로 평가되어야 함을 의미하는 것도 아님을 알 수 있다. 따라서 이 사건 보험약관이 “림프, 조혈 및 관련 조직의 악성신생물”이면 모두 고액암으로 정한 것으로 보아야 한다는 취지의 원고의 주장은 받아들일 수 없다.

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1) 제9차 개정 한국표준질병사인분류표를 반영한 상품으로 보인다(갑 제6, 7호증).

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나. 원고가 만성 골수증식질환(D47.1)으로 진단받은 것으로 볼 수 있는지 여부

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한편, 피고가 스스로 개정된 한국표준질병사인분류에 따라 판매한 보험상품의 ‘고액암’ 대상으로 만성 골수증식질환(D47.1)을 포함시키고 있음은 앞서 본 것과 같으므로 원고가 위 기준에 따라 ‘고액암’으로 진단 확정된 경우에 해당하는지 여부에 관하여 본다.

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원고에 대한 진단서(갑 제2호증의 1)에 진단명으로 ‘본태성(출혈성) 혈소판혈증(D47.3), 만성 골수증식질환(D47.1)’ 두 가지가 병기되어 있는 사실은 위에서 본 것과 같다.

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그런데 원고에 대하여 위와 같은 진단을 내린 국립암센터 혈액종양내과 전문의 D은 이 법원의 사실조회에 대하여 다음과 같이 회신하였다.

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“D47.1은 일종의 광범위한 진단명으로 이해하고 있으며, 진성적혈구증가증, 골수섬유화증 등 다양한 질환을 포함하고 있으며 진성혈소판증가증 역시 이 범주에 들어간다고 할 수 있음. 간혹 골수증식종양에 해당하나 상기 세부 진단 중 어느 하나로 명확하게 진단되기 어렵거나, 두 가지 이상의 특성을 모두 보여줄 경우 사용하는 진단으로 알고 있음.

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본 환자(원고)의 경우 골수증식종양 중에서도 진성혈소판증가증이라는 정확한 세부 진단에 해당하므로 D47.3이 정확한 진단명임.”

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위 사실조회결과에 갑 제6 내지 9호증, 을 제2호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음 사정, 즉 원고에게 D47.1 질병분류코드를 부여한 담당의사조차 원고의 질환에 대한 정확한 진단명은 D47.3이라고 명확히 밝힌 점, 위 담당의사가 당초 원고에 대한 진단명으로 D47.1을 병기한 근거가 무엇인지 알 수 없는 점(특히 위 의사는 진성혈소판증가증도 D47.1의 범주에 들어간다고 회신하였으나 진성혈소판증가증은 한국표준질병사인분류상 D47과는 전혀 별개의 D45에 속하는 질병이다), 제6차 개정 한국표준질병사인분류상 D47.1과 D47.3은 병렬적으로 나열된 별개의 진단명이고, D47.1에는 ‘만성 호중구성 백혈병’, ‘상세불명의 골수증식질환’이 포함되고, ‘비정형적 만성 골수성 백혈병(C92.2)‘과 ’만성 골수성 백혈병, BCR/ABL-양성(C92.1)’이 제외되며, D47.3에는 ‘특발성 출혈성 혈소판증가증’이 포함되는 것으로 각 기재되어 있는바, 적어도 위 분류상으로는 양자가 명확히 구별되는 점, 삼성서울병원 소속 자문의는 피고에게, ‘만성골수증식질환은 더 이상 사용하지 않는 병명이며, 현재는 골수증식성종양이라는 용어를 사용하나, 골수증식성종양은 특정한 진단 기준이 있는 것이 아니라 D47.3(본태성 혈소판증가증), D45(진성적혈구증가증), D47.4(일차성골수섬유화증)을 모두 포함하는 개념이므로 현재는 질병분류코드를 부여하지 못한다’는 의견을 밝힌 점, 만일 D47.1이 D47.3을 포함하는 질병분류코드라고 볼 경우 사실상 D47의 하위 분류에 속하는 질병들과 D45에 속하는 질병들까지 모두 D47.1에 포함되는 것으로 해석해야 하는데, 이와 같은 해석은 결국 질병분류자체를 형해화시키는 것이고 이 사건 보험과 같은 암 보험이 ‘고액암’을 별도로 정한 취지와도 상충되어 부당한 점 등을 고려하면, 만성 골수증식질환(D47.1)은 의학적 관점에서 그 하위 개념에 해당하는 질병 중 별도의 분류번호가 없는 경우에 부여되는 진단명(분류번호)으로, 다른 질병분류코드(D47.3)가 부여될 수 있음이 명확한 사건에서 D47.1과 D47.3이 함께 부여될 수는 없다고 봄

이 상당하다.

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따라서 갑 제2호증의 1의 기재만으로는 원고가 D47.1(만성 골수증식질환)로 진단 확정받았다고 볼 수 없다.

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다. 소결

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결국 원고가 제출한 증거만으로는 원고가 진단 확정받은 질병이 이 사건 보험계약이 정한 고액암에 해당한다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.

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(원고는 이 사건 보험계약의 고액암 관련 특별약관의 내용이 애매하여 약관규제에 관한 법률 제5조에 따라 위 약관을 보험계약자에게 유리하게 해석하여야 하므로, D47.3 역시 고액암으로 분류하거나 D47.3을 피고가 고액암임을 인정하고 있는 D47.1에 속하는 질병으로 해석하여야 한다는 취지로도 주장하나, 이 사건 보험약관의 ‘고액암’ 해당 여부를 해석함에 있어 한국표준질병사인분류표를 기준으로 삼아야 한다는 점은 위 약관에 이미 명시되어 있고, 위 분류표 자체를 ‘약관’이라고 할 수도 없을 뿐만 아니라 분류표의 내용이 다의적이고 애매하여 뜻이 명확하지 않는 경우에 해당한다고 보이지 도 아니하므로 위 원고의 주장 역시 받아들일 수 없다).

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4. 결론

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원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

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판사 김효연