이미 보험금 지급된 내역의 진단코드 바꿀 수는 있는 건지 알려주세요.

 

 

 

 

질문

우체국 실비 진단코드 기록이요

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새로 농협 어린이보험이랑 다른 보험회사 실손에 들 생각하고 있는데 심사에서 실비 청구한 이력은 다 공유된다는 사실을 알았어요

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제가 우체국 실손 1종 종합에 가입되어 있는데

작년에 역류성 식도염 같은 증상으로 약 30일 치 탔고(솔직히 약 한 달 먹을 만큼 심한 것도 아녔는데 한방에 저래 처방해 주더라고요ᅮᅮ

그리고 의사가 정확한 진단명은 말 안 했어요 그냥 제가 인터넷 찾아보고 어림짐작함),

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왼쪽 무릎 통증으로 정형외과 진료(사진 찍고 물리치료 서너 번 정도 가서 받았는데 첫날 거만 청구함) 받았고,

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올해는 렌즈를 껴서 저렴하게 구입하려고 인공눈물을 여덟 통 처방받은 것까지 총 세 가지를 한꺼번에 저번 달에 우체국 창구로 가서 실비 청구했어요

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그런데 제가 진료비 계산서만 가져가서 직원분이 무슨 진료받은 거냐고 직접 써달라고 해서 저는 그냥 임의로 역류성 식도염, 안구 건조, 무릎 통증 이렇게만 써서 냈거든요

보험금은 셋 다 지급받았는데요

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근데 사실 저게 의사한테 직접 진단받은 명칭도 아니고 제가 임의로 병명을 써서 낸 거잖아요

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여기서 질문이 제가 새로 할 보험들 심사할 때 저렇게 진단명을 제가 확정해서 낸 게 안 좋게 작용할까요?

어디 글 보니까 진단명이나 병명 맘대로 쓰지 말라고 그러더라고요 흑흑

실제 병원 처방전에는 저 병명으로 확정 지어서 진단 안 했을 수도 있고 진단코드가 있다면 더 두리뭉실하게 되어있을 수도 있잖아요?(아닌가요..?ㅎ)

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그리고 제 우체국 실비도 2015.12.31에 계약한 거라서 새로 개정된 거로 다른 보험회사에서 다시 가입하려고 했거든요

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만약 병원 진단코드랑 다르게 실비가 입력된 거면 처방전 다시 가져가서 변경할 수 있나요? 제가 창구로 간다고 확인할 수 있는 건지도 궁금하고요

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나중에 들 어린이보험이랑 단독 실손보험 심사에 안 좋게 작용할까 봐 걱정이에요

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이미 보험금 지급된 내역의 진단코드 바꿀 수는 있는 건지 의미 없는 행동인 건지 알려주세요.

 

 

 

답변

예전에 이런 경우가 있었습니다.

고객이 허리를 다쳐서 보험금을 청구를 해서 보험금을 받았습니다.

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시간이 흘러 새로운 보험을 가입하려고 진행을 하는데

청구 이력이 있다고 보완이 나왔습니다.

(보험금 청구 시 모든 보험사에 공유가 됨)

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보완 내용 : 가입 불가

-> 사유를 물어보니 청구를 했던 질병이 'M'으로 시작하는 코드였습니다.(참고로 S는 상해 / M은 질병)

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그래서 고객이 병원에 확인을 해 보니

-> 상해 코드인 S에 '요추부 염좌 및 긴장'이었던 거죠.

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질병코드 기재된 진료확인서를 끊어서 보험사에 제출을 하고(예전에 보험금 청구했던)

정정 요청을 했습니다.

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정정이 되면 모든 보험사에 보험금 청구했던 진단명과 질병코드가 재공유가 됩니다.(바뀐 코드로)

정정 후 다시 심사를 올렸더니 승인이 났습니다.(S 코드라서)

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코드가 다른 경우에는 괜히 해당 코드로 인해 보험 가입 시 불이익 될 수도 있습니다.

이런 경우에는 증빙서류를 제출해서 먼저 기존에 청구한 회사에 정정 요청을 하고

새로 가입할 회사에도 재심사를 올려야 합니다.

상품별 계약 전 알릴 의무(고지의무)

가입시기별 실비보험 급여, 비급여 본인 부담금(입원, 통원)