예를 들어 도수치료를 1회당 18만 원에 결제했으면 얼마를 청구받을 수 있나요?

 

 

 

 

질문

실비 관련 도수치료 보장내역 질문

제가 현재 실비보험을 가지고 있고 도수치료 관련된 보장내역이 350만 원이라고 적혀 있더라고요.

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그래서 구체적으로 1회당 얼마까지 보장되는지가 궁금해서 문의했는데 밑에처럼 답변이 왔네요.

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예를 들어 도수치료를 1회당 18만 원에 결제했으면 급여일 경우 or 비급여일 경우

각각 얼마를 청구 받을 수 있는 건가요?

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고객님, 안녕하십니까?^^ 메리츠화재 고객 고객센터입니다.

저희 메리츠화재의 소중한 고객님과 이번 기회를 통해 만나 뵙게 되어 매우 기쁩니다.

문의하신 내용에 대해 안내해드립니다.

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고객님께서 가입한 상품은 (무) 메리츠 실손 의료비 보험 2004로 2020-04-07 가입되었습니다.

■ 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 청구기준

: 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비

(행위료, 약제비, 치료재보대 포함)에서 공제금액을 뺀 금액을 보상한도 내에서 청구 가능

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- 1회당 2만 원과 보상 대상 의료비의 30% 중 큰 금액 공제

- 계약일 또는 매년 계약 해당 일부터 1년 단위로 350만 원 이내에서 50회까지 청구 가능

(도수치료, 체외충격파치료, 증식치료의 각 치료 횟수를 합산하여 50회)

 

 

 

 

답변

2017년 4월 이후 실비보험 가입자는 다음과 같이 가입이 됩니다.

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상해 실비 3개(상해 입원, 상해 외래, 상해 약제)

질병 실비 3개(질병 입원, 질병 외래, 질병 약제)

+ 비급여 3종(도수, 주사, MRI)

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이 중에서 비급여 3종의 경우는

보상 대상 의료비 30%와 2만 원 중 큰 금액을 공제하고 보상합니다.

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질문자님이 도수치료를 받고 18만 원을 결제했다면

보상 대상 의료비 18만 원의 30%인 54,000원 vs 2만 원

둘 중에 큰 금액인 54,000원을 공제하고 보상합니다.

=> 18만 원 - 54,000원 = 126,000원 보상

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Q. 급여일 경우 or 비급여일 경우 각각 얼마를 청구 받을 수 있는 건가요?

-> 2017년 4월 이전 실비 가입자 : 기본 실비 외래 25만 원에서 보상을 했지만(그때는 급여와 비급여로 계산)

-> 2017년 4월 이후 실비 가입자 : 비급여 도수치료에 대해서는 비급여 도수치료 특약에서 따로 보상합니다.

-> 진료비 영수증에서 비급여 도수치료 비용만 따로 계산 / 도수치료 비용 이외의 병원비는 기본 실비에서 보상합니다.

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질문자님이 참고하실 만한 예를 하나 들어볼게요.

입원을 해서 도수치료도 받고, 주사도 맞고, MRI 검사도 했다고 가정을 할게요.

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급여 20만 원, 비급여 100만 원, 총 120만 원

(비급여 100만 원 = 도수치료 10만 원, 주사 20만 원, MRI 60만 원 / 나머지 비급여 10만 원)

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1) 입원 계산(급여 90%와 비급여 80% 보상)

급여 20만 원의 90%인 18만 원 + 비급여 10만 원의 80%인 8만 원 = 26만 원 보상

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2) 도수치료 10만 원의 30%인 3만 원과 2만 원 중 큰 금액이 3만 원 공제 후 보상

-> 10만 원 - 3만 원 = 7만 원 보상

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3) 주사 20만 원의 30%인 6만 원과 2만 원의 중 큰 금액인 6만 원 공제 후 보상

-> 20만 원 - 6만 원 = 14만 원

​

4) MRI 60만 원이 30%인 18만 원과 2만 원 중 큰 금액인 18만 원 공제 후 보상

-> 60만 원 - 18만 원 = 42만 원 보상

​

5) 총 보험금

-> 입원 26만 원 + 도수치료 7만 원 + 주사 14만 원 + MRI 42만 원 = 89만 원 보상

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본인 부담금을 총 4번이나 공제합니다.

가입시기별 실비보험 도수치료 보험금 계산 방법

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3세대 실비보험 계산 방법(2017년 4월 ~ 2021년 6월)