국민건강보험 비적용 시 발생 의료비 총액의 40% 지급이라고 약관에 쓰여있는데 제가 60% 내야 한다는 말인가요?

 

 

 

 

질문

질병입원의료비 보장 가입 시 국민건강보험 적용하면 입원실료, 입원제 비용, 수술비는 본인 부담금 전액,

국민건강보험 비적용 시 발생 의료비 총액의 40% 지급이라고 약관에 쓰여있는데요.

그러면 급여는 전액, 비급여는 제가 60% 내야 한다는 말인가요?

 

 

 

 

답변

국민건강보험 비적용 시란,

영수증상 비급여 비용을 얘기하는 게 아닙니다.

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1) 요양급여 절차를 거치지 않은 경우

일반적으로 환자는 1차(의원)나 2차 의료기관(종합병원 등)을 먼저 방문해야 합니다.

1,2차에서 보기 어려운 환자의 경우에는 의사 소견이 기재된 진료의뢰서(요양급여 의뢰서)를 발급받아야만

3차 상급종합병원의 진료를 받을 수 있습니다.

그렇지 않고 바로 상급종합병원으로 갔을 경우 진료는 가능하지만 건강보험 혜택을 받지 못하게 됩니다.

이런 경우가 요양급여 절차를 거치지 않은 경우이며

국민건강보험 적용을 받지 못한 경우라 병원비의 40%만 보상합니다.

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2) 보험료 체납으로 건강보험 적용을 받지 못하는 경우, 국민건강보험 미가입자

이런 경우가 병원비의 40%만 보상합니다.

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3) 국내법의 적용을 받지 않는 해외 소재의 의료기관에서 병원비가 발생했을 경우

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치료내역에 비급여 항목만 산정되었다고 하여 건강보험을 적용받지 못한 경우는 이에 해당하지 않습니다.

질문자님과 상관없는 내용이니 신경 쓰지 마세요.

 

[실비보험 40% 보장] 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경