2010년 실비인데 성조숙증 비급여 치료 목적 내용 있으면 보상해 줘야 하는 거 아닌가요?

 

 

 

 

질문

성조숙증 비급여 실비

보험은 2010년도 실비이고요.

지금 10세 생일 지나 성조숙증 진단이 나와서 비급여입니다.

진단서 코드도 질병코드에 해당되고 성조숙증으로 치료를 향후 2년간 필요하다고 기재되어 있습니다.

이미 억제 주사도 맞았고요.

2016년도엔 약관에는 명확히 건보 실비는 보상되나 비급여는 미보상이라고 기재되어 있더군요.

그런데 2010년 약관에는 회사에서 보상하는 질병 치료 목적으로는 보상된다고만 되었습니다.

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그러면 비급여라도 보상이 되어야 하는 거 아닌지

그런데 보험사에선 요구하는 것이 많습니다.

2009년도 까진 무조건 비급여라도 성조숙증에 관한 건 받는 걸로 알고 있어요.

2010~ 2015는 호르몬 투여 및 성장촉진제는 보상 안 되나 질병 치료 목적이면 보상된다고만 되어있으니

질병 진단서와 치료 목적 내용 있으면 보상해 줘야 하는 거 아닌가요?

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비급여라서 안 주려고 그러는 것 같은데 밑에 동생은 건강보험 되니 너무 쉽게 보상받았네요.

 

 

 

 

답변

질문자님이 알고 계신 것이 맞습니다.

보험금 지급을 잘 하지 않으려고 하는 것 중 하나가 바로 '성조숙증 치료비'입니다.

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2016년 이전 약관을 보면

 

보상하지 않는 사항 : 호르몬 투여, 성장 촉진과 관련된 비용 등에 소용된 비용

-> 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

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무조건 보상을 안 해주는 것이 아니라 '회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.'

라고 되어 있습니다.

말 그대로 '회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우' 여기에 중점을 둬야 합니다.

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E34.3 : 단신(저신장증)

E30.1 : 조발사춘기(성조숙증)

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원인이 명확한 질병에 속합니다.

단순히 평균보다 키가 작다는 이유로 의사도 치료 목적 소견서 작성이 어렵다고 한다면 면책이 될 가능성이 높습니다.

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이 시기의 실손 의료비(실비)를 가입한 경우는 가능하다면 2가지 질병 코드 중 'E30.1 : 조발사춘기(성조숙증)'로

받는 것이 보상을 받을 때 조금 더 원만하게 진행될 수 있습니다.

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성조숙증 진단 시에도 성장판이 닫히게 되면 안 되기 때문에 성장 호르몬 주사를 투여받게 됩니다.

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이유는 단신의 경우 특발성 저신장으로 진단을 받게 되면 보상과 골치 아픈 다툼을 해야 하거든요.

 

 

# 지급 예시(2010년 11월생 여아 / 2015년 8월 가입)

 

끝.

실손 의료비 보험의 성장 호르몬 주사 - 단신, 저신장, 조발사춘기, 성조숙증 보상 여부