[판례] 만성 열공경색증(163.58), 뇌허혈(만성)(I678) 추정진단은 보험약관에 정한 뇌졸중, 뇌혈관질환 확정진단으로 볼 수 없다(2021가단8857 진단비

 

 

 

 

서 울 중 앙 지 방 법 원

판 결

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사 건 2021가단8857 진단비

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원 고 A

피 고 B주식회사

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변론 종결 2023. 11. 23.

판결 선고 2024. 1. 11

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주 문

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1. 피고는 원고에게 2,760,000원 및 이에 대하여 2022. 6. 27.부터 2024. 1. 11.까지는 연 6%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.

3. 소송비용 중 9/10는 원고가，나머지는 피고가 각 부담한다.

4. 제1항은 가집행할 수 있다.

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청구취지

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피고는 원고에게 96,066,000원 및 이중 75,000,000원에 대하여는 2020. 12. 8.부터, 21,066,000원에 대하여는 2022. 6. 27.부터 각 청구취지변경신청서 부본 송달일까지는 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚을 때까지는 연 12%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.

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이 유

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1. 기초사실

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가. 보험계약의 체결 및 보장범위

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(1) 원고는 피고와 사이에 원고를 피보험자 및 사망 전 수익자로 하여, 2000. 1. 31. C보험계약(이하，'이 사건 1보험계약’이라 한다), 2000. 2. 2. D보험계약(이하, '이 사건 2보험계약'이라 한다), 2000. 11. 8. E보험계약(이하, '이 사건 3보험계약'이라 한다)을 각 체결하였다.

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(2) 이 사건 각 보험계약의 주계약 및 특약의 내용과 그 보장범위 중 이 사건과 관련된 부분은 아래와 같다

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① 이 사건 1보험계약

O 보험가입금액 : 주계약 3,000만 원, 여성입원특약 1,500만 원, 특정질병보장특약 1,500 만 원, 암치료륵약 1,500만 원 1) ​ O 입원급여금（일반） 질병 또는 재해가 직접적인 원인이 되어 그 치료를 직접적인 목적으로하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때에는 3일을 초과하는 입원일수 1일당 특약보험가입금액의 0.1% 해당액을 입원급여금으로 지급（여성입원특약 약관 제6조 ①항）

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1) 특정질병보장특약 및 암치료특약에도 가입하였으나 이 사건에서 쟁점이 되고 있는 질병(뇌경색 둥)은 위 특약에서 정한 암이나 특정질병[한국표준질병사인분류 중 골다공증 및 관절관련질환 및 부인과질환(특정질병보장특약 약관 제13조，별표H, 벌표 G)}과 무관하다.

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② 이 사건 2보험계약

O 보험가입금액 : 주계약 1.500만 원, 장기입원특약 및 입원특약 각 1,500만 원 ​ O 치료자금 피보험자가 책임개시일 이후 최초로 암, 상피내암, 뇌졸중2) 또는 급성심근경색증으로 진단이 확정되었을 때 각각 1회에 한하여 치료자금(45세 계약해당일 이후에는 보험가입금액 1,000만 원을 기준으로 3,000만 원) 지급(보통보험약관 제16조 ①항 3호) ​ O 입원급여금(특정질병） 피보험자가 책임개시일 이후 최초로 암, 상피내암 또는 특정질병3)의 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원하였을 때 보험가입금액 1,000만 원을 기준으로 3일 초과 1일당 20,000원 지급(보통보험약관 제16조 ①항 4호） ​ O 요양급여금 피보험자가 책임개시일 이후 최초로 암, 상피내암 또는 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 21일 이상 계속 입원한 후 생존퇴원하였을 때 보험가입금액 1,000만 원을 기준으로 1,000,000원 지급(장기입원특약약관 제7조 ①항 1호) ​ O 간병자금 피보험자가 책임개시일 이후 최초로 암, 상피내암 또는 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 31일 이상 계속 입원하였을 때 보험가입금액 1,000만 원을 기준으로 30일 초과 1일당 50,000원 지급(장기입원특약약관 제7조 ①항 2호) ​ O 입원급여금(일반) 피보험자가 책임개시일 이후 질병 또는 재해가 발생하여 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 3일 초과 입원일수 1일당 특약보험가입금액의 0.1% 해당액을 입원급여금으로 지급(입원특약 약관 제7조 ①항)

③ 이 사건 3보험계약

O 보험가입금액 : 주계약 유족보장 2,000만 원, 주계약 생활보장 1,000만 원 ​ O 치료자금 1) 피보험자가 책임개시일 이후 최초로 뇌졸중4) 또는 급성심근경색증으로 진단이 확정되었을 때 각각 1회에 한하여 치료자금( 45세 계약해당일 이후에는 보험가입금액 1,000만 원을 기준으로 2,000만 원) 지급(생활보장형 보통보험약관 제18조 2호) 2) 피보험자가 책임개시일 이후 최초로 암，상피내암 ，뇌졸중 또는 급성심근경색증으로 진단이 확정되었을 때 각각 1회에 한하여 치료자금(45세 계약해당일 이후에는 보험가입금액 2,000만 원을 기준으로 1,000만 원) 지급(유족보장형 보통보험약관 제18조 2호) ​ O 입원급여금(특정질병) 피보험자가 책임개시일 이후에 특정질병5)의 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원하였을 때 보험가입금액 1,000만 원을 기준으로 3일 초과 1일당 20,000원 지급(생활보장형 보통보험약관 제18조 3호) ​ O 요양급여금 피보험자가 책임개시일 이후에 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 21일 이상 계속 입원한 후 생존퇴원하였을 때 보험가입금액 1.000만 원을 기준으로 1,000,000원 지급(생활보장형 보통보험약관 제18조 5호) ​ O 간병자금 피보험자가 책임개시일 이후에 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 31일 이상 계속 입원하였을 때 보험가입금액 1,000만 원을 기준으로 30일 초과 1일당 50,000원 지급( 생 활 보 장 형 보통보험약관 제18조 6호)

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2) 별지1 별표G '늬졸중분류표' 기재와 같고, 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조 제2항에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외)자격증을 가진 자에 의하여 내려져야하며 이 진단온 병력 • 신경학적 검진과 함께 뇌전산화 단층찰영, 핵자기공명영상법(MRI), 뇌혔관조형술, 양전자 방출단층술. 단일광자 방출 전산화 단층술, 뇌척수액검사 등올 기초로 하여야 한다(보통보험약관 제12조).

3) 득정질병이라 함은 한국표준질병사인분류 중 별지2 별표D 기재 성인여성 7대특정질환 등 질병을 말한다. 특정질병의 진단확정온 의료법 제3조 제2항에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의한다(보통보험약관 제11조).

4) 별지1 별표G '뇌졸중분류표’ 기재와 동일하다.

5) 특정질병이라 함온 한국표준질병사인분류 중 별지3 별표C 기재 성인여성 8대특정질환 둥 질병을 말한다. 특정질병의 진단확정은 의료법 저13조 제2항에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의한다(생활보장형 보통보험약관 제14조).

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나. 원고의 입원치료 및 진단명 등

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(1) 원고는 2020. 10. 15.부터 2020. 11. 21.까지 38일간 F한방병원에서 입원치료를 받았고(이하, ’1차 입원'이라 한다), 2020. 11. 21. 위 병원으로부터 진단일 2020. 10. 15., 병명(임상적 추정) '혈관성 두통(G441), 뇌허혈(만성)(I678), 경부 경추통(M5422), 여러부위 사지의 통증(M7960)'인 진단서를 발급받았다.

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(2) 원고는 2020. 7. 6. G병원에서 MRI 검사를 받았는데 판독의는 '만성 열공성뇌경색’의 소견이 있다는 의견을 제시하였고, 2020. 12. 8. H한방병원으로부터 진단일 2020. 12. 8., 질병명(임상적 추정) ’(주상병) 상세불명의 뇌경색증(163.9), (부상병) 상세 불명의 갑상선기능저하증(E03.9), 이상지혈증(E78.5), 요천추부 디스크탈출증’(M51.2)'인 진단서를 발급받았다.

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(3) 원고는 2021. 1. 15. H한방병원으로부터 진단일 2021. 1. 15., 질병명(임상적 추정) '(주상병) 열공 경색증(163.58), (부상병) 상세불명의 갑상선기능저하증(E03.9), 이상지혈증(E78.5), 요천추부 디스크탈출증'(M51.2)'인 진단서를 발급받았다.

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(4) 원고는 2021. 9. 13. H한방병원으로부터 진단일 2021. 9. 13., 질병명(임상적 추정) ’(주상병) 열공 경색증(163.58), (부상병) 뇌위축(G31.9)’인 진단서를 발급받았다.

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(5) 원고는 2022. 4. 29.부터 2022. 6. 27.까지 60일간 F한방병원에서 입원치료를 받았고(이하, '2차 입원'이라 한다), 2022. 6. 27. 위 병원으로부터 진단일 2022. 4. 29., 질병명(임상적 추정) '뇌허혈(만성)(I678), 어지럼증 및 어지럼(R42), 기타 및 상세불명의 언어장애(R478), 발목 및 발의 기타 근통(M79178), 경흉추부 기타 동통증(M5483), 요추부 요통(M5456)'인 진단서를 발급받았다.

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[인정근RJ] 갑 1 내지 3호증, 갑 9 내지 11호증, 12호증의 1, 2, 갑 13호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 을 1 호증의 1 내지 3 , 2 호증의 1 내지 3, 을 3, 6 호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

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2. 청구원인에 대한 판단

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가. 원고의 주장

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원고는 이 사건 각 보험계약에서 정한 뇌졸중이나 특정질병으로 분류되는 뇌경색으로 진단확정되고 그 치료를 목적으로 입원치료를 받았으므로, 이 사건 각 보험계약에 따라 뇌졸중 관련 치료자금, 특정질병 관련 요양급여금, 간병자금, 회복자금 및 입원급여금(일반) 합계 96,066,000원6) 및 이에 대한 지연손해금을 지급하여야 한다.

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6) 이 사건 2, 3보험계약에서 정한 치료자금 7,500만 원(= 이 사건 2보험 4,500만 원 + 이 사건 3보힘 3,000만 원)) + 1차 입원 관련 보험금 7,650,000원[이 사건 1계약 1,875,000원(= 특정질병 입원급여금 105만 원 + 특정질병 회복자금 30만 원 + 일반입원급여금 525,000원 ) + 이 사건 2계약 3,675,000원(= 일반입원급여금 525,000원 + 특정질병 입원급여금 105만 원 + 특정질병 요양자금 150만 원 + 특정질병 간병자금 60만 원) + 이 사건 3계약 보험금 2,100,000원(= 특정질병 입원급여금 70만 원 + 특정질병 요양자금 100만 원 + 특정질병 간병자금 40만 원)] + 2차 입원 관련 보험금 13,416,000원[이 사건 1계약 4,575,000원(일반입원급여금 855,000원과 특정질병 입원급여금, 간병자금, 회복자금을 합하여) + 이 사건 2계약 4,776,000원(일반입원급여금 855,000원과 특정질병 입원급여금, 요양자금. 간병자금을 합하여) + 이 사건 3계약 4.065,000원(일반입원급여금 855,000원과 특정질병 입원급여금, 요양자금을 합하여)](2022. 7. 27.자 추가지급금액 2쪽 참조)

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나, 피고의 주장

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원고는 뇌졸중 또는 특정질병으로 분류되는 ’뇌경색(163)’이나 특정질병으로 분류되는 ’기타 대뇌혈관질환(167)’의 확정진단을 받지 아니하였으므로 이와 관련된 치료자금이나 특정질병 관련 급여금 청구는 부당하고, 입원의 필요성도 인정되지 아니하므로 일반입원급여금 청구도 배척되어야 한다.

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다. 판단

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(1) 이 사건 1보험계약의 특정질병 입원급여금, 회복자금, 간병자금에 관한 청구에 관한 판단

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살피건대, 원고가 발급받은 위 각 진단서의 진단명은 앞서 본 바와 같이 이 사건 1보험계약의 특정질병보장특약 및 암치료특약에서 정한 암이나 특정질병[한국표준질병사인분류 중 골다공증 및 관절관련질환 및 부인과질환(특정질병보장특약 약관 제3조, 별표H, 별표G)]에 해당하지 않으므로, 이 부분 주장은 더 나아가 판단하지 아니하더라도 이유 없다.

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(2) 이 사건 2, 3보험계약의 치료자금 및 특정질병 관련 급여금(입원급여, 요양급여, 간병자금) 청구에 대한 판단

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(가) 관련법리

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보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있다(대법원 2001. 8. 21. 선고 20()1다27579 판결 등 참조). 그리고 이 사건 각 보험계약 및 약관에 따라 치료자금 및 특정질병 관련 급여금을 청구하기 위해서는 뇌졸중이나 특정질병으로 진단확정되어야 하는데, 이는 일정한 국내·국외의 의사 자격증 소지자가 병력과 함께 'MRI 등 객관적인 검사 결과를 근거로 일반적인 의료기준에 따라 제3차 한국표준질병사인분류에서 뇌졸중 등으로 분류되는 뇌경색(163)이나 기타 대뇌혈관질환(167)으로 진단 확정한 경우라야 한다. 의사가 일정한 검사를 거쳐 뇌경색 등으로 진단한 경우에, 이는 보험사고의 근거자료가 될 수 있다고 할 것이지만, 그 진단의 기초가 된 병력 및 객관적인 검사 결과가 충분하지 아니하거나 그러한 검사 결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 기준에 미흡하다고 볼 수 있는 객관적인 사정들이 나타나 있다면, 그 진단 사실만으로 이 사건 보험사고가 발생하였다고 단정할 수 없다(대법원 2014. 6. 12.선고 2013다208678 판결 참조).

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(나) 구체적 판단

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살피건대, 원고가 2020. 11. 21. F한방병원으로부터 병명(임상적 추정) '혈관성 두통(G441), 뇌허혈(만성)(1678)，경부 경추통(M5422), 여러부위 사지의 통증(M7960)'인 진단서를 발급받은 사실, 2020. 7. 6. G병원에서 MRI 검사를 받았는데 판독의는 '만성 열공성뇌경색’의 소견이 있다는 의견을 제시하였고, 2020. 12. 8. H한방병원으로부터 질병명(임상적 추정) '(주상병) 상세불명의 뇌경색증(163.9), (부상병) 상세불명의 갑상선 기능저하증(E03.9), 이상지혈증(E78.5), 요천추부 디스크탈출증'(M51.2)'인 진단서를 발급받은 사실, 2021. 1. 15. H한방병원으로부터 질병명(임상적 추정) '(주상병) 열공 경색증(163.58), (부상병) 상세불명의 갑상선기능저하증(E03.9), 이상지혈증(E78.5), 요천추부 디스크탈출증'(M51.2)인 진단서를 발급받은 사실, 2021. 9. 13. H한방병원으로부터 질병명(임상적 추정) '(주상병) 열공 경색증(163.58), (부상병) 뇌위축(G31.9)'인 진단서를 발급받은 사실, 2022. 6. 27. F한방병원으로부터 진단일 2022. 4. 29., 질병명(임상적 추정) '뇌허혈(만성)(I678), 어지럼증 및 어지럼(R42), 기타 및 상세불명의 언어장애(R478), 발목 및 발의 기타 근통(M79178), 경흉추부 기타 동통증(M5483), 요추부 요통 (M5456)'인 진단서를 발급받은 사실은 앞서 본 바와 같다.

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그러나 한편, 이 사건 2, 3보험계약 특약 약관에서 뇌졸중 및 특정질병의 진단 확정은 의료법 제3조 제2항에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사자격증을 가진 자에 의하여 내려져야하며 뇌졸중의 진단은 병력 • 신경학적 검진과 함께 뇌전산화 단층촬영, 핵자기공명영상법(MRI), 뇌혈관조형술，양전자 방출단층술, 단일광자 방출 전산화 단층술, 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 함은 앞서 본 바이고, 앞서 본 사실관계 및 증거들과 을 5, 7, 13호증의 각 기재, 이 법원의 I 병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉,

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① 임상적 추정은 주로 환자의 주관적 증상과 일부 객관적인 징후를 바탕으로 추정한 진단이고, 최종 진단은 객관적 징후만 있어도 진단할 수 있지만 대개는 증상과 징후뿐 아니라 검사결과로써 객관적이고 재현가능한 근거가 있을 때에 해당하며, 추정 진단은 객관적인 검사 등으로 진단을 확정할 필요가 있다거나 다른 진단으로 밝혀진다면 자신의 판단을 양보하겠다는 의미인바, 위 각 진단서의 '뇌경색증，열공 경색증，뇌허혈(만성) 등’의 병명은 임상적 추정에 의한 것인 점,

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② 감정의는 원고에 대하여 신경과에 관한 감정을 한 후 '(가) 원고가 수차례 입원을 반복하였지만 입원 당시의 주증상은 두통과 어지럼이었고 급성뇌경색이나 뇌경색의 후유증에 해당하는 편마비나 구음장에는 그 치료를 위해 입원했다는 의무기록이나 MRI 영상 검사 결과에서 확인되지 아니하고 신체검사 당일 시행한 병력 청취와 신경계 진찰에서 편마비나 구음장애 등 뇌경색을 시사하는 소견이 없다. (나) 뇌영상에서 관찰되는 만성 허혈성변화 및 열공성 뇌경색은 어지럼과 두통으로 입원하여 시행한 MRI에서 우연히 관찰된 영상학적 소견으로 원고가 호소하는 두통이나 어지럼의 직접적인 원인이 되지 않는다. 두통은 주관적 증상으로 객관적인 입증은 불가능하고 어지럼은 신경이과적 신체 진찰에서 보이는 이상 소견이 없어 객관적인 입증이 어려우며, 두통과 어지럼에 관하여 신경과전문의 치료를 지속적으로 받은 기록이 없다. 원고가 호소하고 있는 두통과 어지럼은 증상이 전형적인 특정 질환의 진단기준에는 맞지 않아서 원인질환을 특정하기 어렵다. (다) 두통과 어지럼의 원인으로 만성 허혈성변화 및 열공성 뇌경색 보다는 현재 진료 중인 우울이나 불안의 증상일 가능성이 있다. 현재 원고는 외래에서 시행한 우울과 불안 선별검사 결과에서 중등도 이상의 우울과 불안을 겪고 있어서 이러한 것들이 투통과 어지럼의 주요 원인일 가능성이 큰 것으로 판단된다. (라) 뇌의 허혈성변화, 두통과 어지럼에 대한 치료는 종결된 상태로 신경과 진료 및 투약을 받지 않는 상태이고, 정신건강의학과에서의 치료에 의하여 다소 개선이 가능할 것으로 추정된다’는 의견을 제시한 점,

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③ 피고의 자문의들도 위 감정결과와 같은 취지의 의견을 제시한 점

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등에 비추어，위 인정사실만으로는 원고에 대하여 이 사건 2, 3보험계약 및 약관에서 정하는 뇌졸중 또는 특정질병으로 진단이 확정되었다고 보기 부족하고, 달리 증거가 없다.

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따라서 원고의 이 부분 주장은 더 나아가 판단하지 아니하더라도 이유 없다.

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(3) 입원급여금(일반) 청구에 관한 판단

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(가) 살피건데, 이 사건 1보험계약의 여성입원특약(특약 약관 제6조 ①항)과 이 사건 2계약의 입원특약(특약 약관 제7조 ①항)에서 '질병 또는 재해가 직접적인 원인이 되어 그 치료를 직접적인 목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때에는 3일을 초과하는 입원 일수 1일당 특약보험가입금액의 0.1% 해당액을 입원급여금으로 지급한다'고 정하고 있고, 위 각 특약의 보험가입금액이 각 1,500만 원인 사실, 원고가 F한방 병원에서 2020. 10. 15.부터 2020. 11. 21.까지 38일간，2022. 4. 29.부터 2022. 6. 27. 까지 60일간 각 입원치료를 받은 사실, 위 진단명에는 앞서 진단, 확정되지 아니하였다고 본 뇌경색 및 뇌허혈(만성) 등 신경과 외에 다른 과목의 질병명도 기재되어 있는 사실은 앞서 본 바이므로, 위 인정사실에 의하면, 특별한 사정이 없는 한 위 병원은 위 다른 질병의 치료를 위하여 원고를 위 각 기간 동안 입원하게 하였다고 추단되고, 을 8 내지 12호증의 각 기재는 위 인정에 방해되지 아니하며, 달리 반증이 없다.

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(나) 따라서 피고는 원고에게 위 각 특약에서 정한 입원급여금(일반)으로 합계 2,760,000원[= 여성입원특약 1차 입원급여금 525,000원｛= (38일 - 3일)、× 0.001 × 1,500만 원} + 입원특약 1차 입원급여금 525,000원｛=(38 - 3일) x 0.001 x 1,500만 원} + 여성입원특약 2차 입원급여금 855,000원{= (60일 - 3일) x 0.001 x 1,500만 원) ＋ 입원특약 2차 입원급여금 855,000원{= (60일 - 3일) × 0.001 × 1,500만 원}] 및 이에 대하여 원고가 구하는 2022. 6. 27.부터 피고가 이행의무의 존재 여부 및 범위에 관하여 항쟁함이 타당하다고 인정되는 판결선고일인 2024 . 1. 11.까지는 상법에서 정한 연 6%,, 그 다음날부터 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에서 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

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3.결론

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그렇다면 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

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판사 김 영 수