서울중앙지방법원 2022. 10. 14. 선고 2021가단5178072 판결 [보험금]
서울중앙지방법원
판 결
사 건 2021가단5178072 보험금
원 고 1. A
2. B
피 고 D 주식회사
변론 종결 2022. 8. 19.
판결 선고 2022. 10. 14.
주 문
1. 원고들의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고들이 부담한다.
청 구 취 지
피고는, 원고 A에게 10,300,000원과 이에 대한 2021. 4. 30.부터, 원고 B에게 23,200,000원과 이에 대한 2021. 5. 4.부터 각 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
이 유
1. 기초 사실
가. 원고들의 각 보험계약 체결 및 약관
1) 원고 A
가) 원고 A는 2019. 9. 2. 보험자인 피고와 자신의 남편 G을 피보험자, 원고 A를 보험수익자, 보험기간을 2019. 9. 2.부터 2058. 9. 2.까지로 하여 'J' 보험계약(이하 '제1 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.
나) 제1 보험계약의 특별약관에 따르면, 피보험자가 보험계약일로부터 1년 이상 경과한 뒤에 갑상선질환의 치료를 목적으로 수술을 받을 경우 40대질병수술비로 500만 원, 18대질병수술비로 500만 원, 질병수술비로 30만 원이 지급된다.
2) 원고 B
가) 원고 B은 2019. 12. 12 보험자인 피고와 자신의 자녀 H을 피보험자, 원고를 보험수익자, 보험기간을 2019. 12. 12.부터 2080. 12. 12.까지로 하여 'K' 보험계약(이하 '제2 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.
나) 제2 보험계약의 특별약관에 따르면, 피보험자가 보험계약일로부터 1년 이상 경과한 뒤에 갑상선질환의 치료를 목적으로 수술을 받을 경우 77대질병수술비로 1,000만 원, 40대질병수술비로 1,000만 원, 18대질병수술비로 300만 원, 질병수술비로 20만 원이 지급된다.
나. 피보험자들의 갑상선질환 진단 및 수술
1) 제1 보험계약의 피보험자인 G은 2021. 4. 17. <주소>에 있는 L의원(이하 '이 사건 의원'이라 한다)에서 '비독성 단순갑상선 결절(한국질병분류번호 E04.1)' 진단을 받아 같은 날 이 사건 의원에서 갑상선 고주파 절제술을 받았으며, 수술 당일 입원치료를 받았다.
2) 제2 보험계약의 피보험자인 H은 2021. 4. 12. 이 사건 의원에서 '비독성 단순갑상선 결절(한국질병분류번호 E04.1)' 진단을 받고 같은 날 위 의원에서 갑상선 고주파 절제술을 받았으며, 수술 당일 입원치료를 받았다.
다. 원고들의 보험금 청구 및 피고의 지급 거절
1) 원고 A는 G이 갑상선질환의 치료를 목적으로 수술을 받았음을 이유로 피고에게 제1 보험계약에 따른 보험금 지급을 청구하였다. 이에 대하여 피고는 갑상선 고주파 절제술 적응증 등에 관한 학회의 기준은 '2회 이상의 조직검사를 시행하여 양성으로 확진된 환자 중에 크기가 2cm보다 크고 점점 자라거나 미용상 문제, 삼킬 때 이물감, 통증 등의 증상이 있는 경우 고주파 절제술의 적용 대상'으로 정하고 있는데, 피고의 의료자문 시행 결과 피보험자(G)의 결절 크기가 작기 때문에 증상을 유발할 가능성이 거의 없어 피보험자의 증상은 결절과 관련이 없으며 2cm 이하의 결절의 경우 초음파 경과 관찰이 적정하다는 소견이 확인되었다고 하여 보험금 지급을 거절하였다.
2) 원고 B은 H이 갑상선질환의 치료를 목적으로 수술을 받았음을 이유로 피고에게 제2 보험계약에 따른 보험금 지급을 청구하였다. 이에 대하여 피고는 위 1)항에서 본 바와 같은 학회의 기준을 설시하며, 피고의 의료자문 시행 결과 세포병리검사 보고 전에 고주파 절제술을 시행하는 것은 기준에 맞지 않고 초음파 경과 관찰이 적정하다는 소견이 확인되었다고 하여 보험금 지급을 거절하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 9, 11 내지 18호증, 을 제3, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고들의 주장
제1, 2 보험계약자의 피보험자인 G, H은 위 각 보험계약의 보험기간 내에 비독성 단순갑상선 결절이라는 진단을 받고 이를 치료할 목적으로 고주파 절제술을 받았다. 한편, 갑상선질환에서 2cm 이하 결절의 경우 고주파 절제술의 적용 대상이 아니어서 보험금 지급이 어렵다는 점은 보험계약의 중요한 내용에 해당하므로 보험계약자에게 구체적이고 상세하게 설명되어야 하는데, 피고는 위 각 보험계약 체결 당시 원고들에게 위와 같은 설명의무를 이행하지 않았으므로 피고는 이를 위 각 계약의 내용으로 주장할 수 없다. 따라서 피고는, 원고 A에게 제1 보험계약에 따른 보험금으로 40대질병수술비 500만 원, 18대질병수술비 500만 원, 질병수술비 30만 원의 합계 1,030만 원과 이에 대한 지연손해금을, 원고 B에게 제2 보험계약에 따른 보험금으로 77대질병수술비 1,000만 원, 40대질병수술비 1,000만 원, 18대질병수술비 300만원, 질병수술비 20만 원의 합계 2,320만 원과 이에 대한 지연손해금을 각 지급할 의무가 있다.
3. 청구원인에 관한 판단
가. 보험금 지급 사유의 발생 여부
앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하면, 제1, 2 보험계약의 각 특별약관에는 "수술이라 함은 병원 또는 의원의 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 단, 흡인(吸引), 천자(刺刺) 등의 조치 및 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다."라고 규정되어 있는 사실이 인정되고, 위 특별약관에 따를 때 피보험자가 '질병의 치료를 (직접적인) 목적'으로 '수술'을 받은 경우에 질병수술비 등 이 사건에서 문제되는 보험금이 지급되는 사실은 앞서 본 바와 같다. 따라서 갑상선 결절을 '치료할 필요성'이 인정되어 그 치료를 목적으로 고주파 절제술이 시행된 경우에 제1, 2 보험계약에 따른 보험금 지급 사유가 인정될 것이므로 이에 관하여 본다.
갑 제10, 19호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고들에 대하여 갑상선 고주파 절제술을 시행한 이 사건 의원 소속 의사가, G의 경우 결절의 크기가 2cm 미만이라도 결절의 크기가 비교적 크고 경계가 불분명하여 추가적인 증상 악화와 악성으로 변화할 가능성의 위험이 있고, H의 경우 결절의 크기가 2cm 미만이라도 결절이 되돌이후두신경과 식도 경로에 위치하여 추가적인 증상 악화와 악성으로 변화할 가능성의 위험이 있어 위 각 수술을 시행하였다는 소견을 밝힌 사실이 인정되기는 한다.
그러나 앞서 인정한 사실에다가 앞서 든 증거들 및 을 제1, 5호증의 각 기재, 이 법원의 M병원장에 대한 진료기록감정 촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 제1, 2 보험계약의 피보험자들인 G, H의 경우 갑상선 결절을 치료할 필요성이 인정되지 않음에도 고주파 절제술을 받았다고 봄이 타당하고, 원고가 제출한 증거만으로는 치료의 필요성이 있었음을 인정하기 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 위 피보험자들에게 치료의 필요성이 있었음을 전제로 한 원고들의 주장은 받아들이지 않는다.
1) 갑상선 결절은 갑상선 세포의 과증식으로 조직의 어느 한 부위가 커져서 혹의 형태가 된 것으로서, 갑상선 고주파 절제술은 종양 내부에 1mm 굵기의 가느다란 바늘을 삽입한 후 고주파를 발사하여 종양을 괴사시키는 치료법인데, 통상적으로 2회 이상의 조직검사에서 양성으로 확진된 환자들 중 크기가 2cm보다 크고 점점 자라거나 미용상 문제, 삼킬 때 이물감, 통증 등의 증상이 있는 환자를 대상으로 한다.
2) G은 이 사건에서 문제된 보험금 청구 이전에도 2020. 12. 26. 이 사건 의원에서 갑상선 좌엽 중하부에 0.94×0.90cm, 0.74×0.66cm, 0.75×0.52cm 크기의 결절이 있다는 진단을 받아 같은 날 위 결절들에 대한 고주파 절제술을 받았고, 이를 보험사고로 하여 2021. 1.경 피고로부터 제1 보험계약에 따른 보험금 1,030만 원을 지급받았는데, 2021. 4. 17. 다시 이 사건 의원에서 갑상선 우엽 하부에 0.75×0.59cm 크기의 결절이 있다는 진단을 받고 고주파 절제술을 받았다.
3) G에 대한 진료기록을 감정한 경찰병원 소속 의사는 2020. 12. 26. 위와 같이 이루어진 진단 및 고주파 절제술과 관련하여 갑상선 협부가 아닌 좌엽의 1cm 미만의 갑상선 결절이 미용상의 문제나 증상을 유발하기는 쉽지 않다고 판단되고, 환자가 호소한 피곤함, 목이 자주 붓는다, 목소리 변화, 가래 및 잔기침 등의 증상들은 갑상선결절 외에 다른 질환(예를 들어 역류성 식도염, 기관지염 등)과도 연관될 수 있어 갑상선 결절로 인한 증상이라고 결론 내리기는 쉽지 않다는 소견을 제시하였다. 또한 위 감정의는 그 이후 2021. 4. 17. 다시 이루어진 고주파 절제술에 관하여 갑상선 결절의 크기가 한 번의 고주파 절제술로 제거가 어렵거나 여러 부위의 결절이 미용상 문제나 증상이 있어 고주파 절제술이 필요한 경우 시기를 달리하여 고주파 절제술을 시행할 수도 있으나, 1cm 미만의 다발성 양성 결절 결절에 대해서는 고주파 절제술보다는 초음파 검사를 통한 추적 관찰이 일반적인 진료 방법이라는 소견을 제시하였다.
4) H은 2021. 4. 12 이 사건 의원에서 갑상선 좌엽 중하부에 0.81×0.45cm, 0.58×0.67cm, 0.83×0.59cm 크기의 결절이 있다는 진단을 받고 고주파 절제술을 받았는데, H에 대한 진료기록을 감정한 경찰병원 소속 의사는 갑상선 협부가 아닌 좌엽의 1cm 미만의 갑상선 결절이 미용상의 문제나 증상을 유발하기는 쉽지 않고, H이 호소한 피곤함, 목이 자주 붓는다, 가래 및 잔기침, 어지러움증, 목이물감, 목통증 등의 증상들의 원인이 위 결절들일 가능성은 높지 않을 것으로 판단된다는 소견을 밝혔다.
5) H의 결절이 악성종양인지 여부를 판별하기 위하여 2021. 4. 13. 실시된 액상흡인세포병리검사 결과에 따르면, H의 갑상선 좌엽 결절은 베데스다 분류법(Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology)에 따를 때 3등급의 미확정 결절(Class III, Atypia of undetermined significance)로 분류되었는데, 이는 흡인세포의 모양이 비정형적으로 보여 양성이나 악성으로 진단내리지 못하는 비정형세포가 보이는 결절로서 악성 예측도가 5~15%인 경우이다. 이에 관하여 위 감정의는 위와 같은 결절이 주위 조직으로의 침입 위험성이 있어 악성이 의심이 된다면, 바로 고주파 절제술을 시행하는 것보다 3~6개월 후 흡인세포검사 재시행하거나 조직 검사 혹은 수술을 하는 것이 현재까지 권고하고 있는 진료 방법이며, 위와 같은 액상흡인세포병리검사 결과가 나오기도 전에 초음파검사 결과 갑상선 결절이 확인되었다고 하여 고주파 절제술을 시행하는 것은 일반적이지 않다는 소견을 제시하였다.
나. 약관의 명시·설명의무 위반 여부
1) 일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계 및 보험 청약서상 기재사항의 변동사항 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 진다. 다만 이러한 명시·설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관의 중요한 사항이 계약내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는데 근거가 있으므로, 약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 이미 잘 알고 있는 내용이거나 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면, 그러한 사항에 대하여까지 보험자에게 명시․설명의무가인정되는 것은 아니다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다217108 판결 등 참조).
2) 이러한 법리에 따라 이 사건에서 관하여 보면, 갑상선질환에서 2cm 이하 결절의 경우 고주파 절제술의 적용 대상이 아니라는 점은 '수술의 필요성', 즉 보험금 지급 사유인 '수술'에 관한 것으로서 보험계약자 및 피보험자의 이해관계에 중대한 영향을 미치는 것이므로 약관의 중요한 내용에 해당한다고 할 것이나, 치료가 필요하다고 인정된 경우에 한하여 보험금 지급사유인 수술로 인정된다는 것은 보험제도의 사회성·단체성·윤리성에 바탕을 둔 상식적인 내용으로서 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자인 원고들이 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었다고 할 것이므로, 이에 대해서까지 보험자인 피고에게 명시·설명의무가 있다고 보기는 어렵다. 따라서 원고들의 이 부분 주장도 받아들이지 않는다.
4. 결론
그렇다면 원고들의 청구는 이유 없어 이를 모두 기각한다.
판사 임상은
댓글