서 울 서 부 지 방 법 원
판 결
사 건 2021가단243730 보험금
원 고 A
피 고 B 주식회사
변론 종결 2022. 6. 21.
판결 선고 2022. 9. 6.
주 문
1. 원고 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
청 구 취 지
피고는 원고에게 5,000만 원 및 이에 대하여 2020. 2. 10.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
이 유
1. 인정사실
다음 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1 내지 7호증, 을 제1, 2호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수 있다.
가. 원고는 2012. 12. 28. 피고와 사이에 원고를 피보험자로 하여 계약기간 2012. 12. 28.부터 2022. 12. 28.까지로 하는 C 계약을 체결하였다(이하 ‘이 사건 보험계약’이 라 한다). 이 사건 보험계약 중 이 사건과 관련된 부분은 아래와 같다.
|
<주계약>
진단급여금1 : 피보험자가 보험기간 중 암보장개시일 이후에 암으로 진단확정시(최초 1회에 한하여 지급)
* 고액치료비암 1억 원
* 일반암 5,000만 원
* 유방암 또는 남녀생식기관련암 1,000만 원
진단급여금2 : 피보험자가 보험기간 중 기타피부암, 갑상선암, 제자리암 또는 경계성종양으로 진단확 정되었을 때 500만 원
<보험약관>
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
제17조 (암, 기타피부암 및 갑상선암의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에 있어서 암이라 함은 제6차 개정 한국표준질병・사인분류 중 “대상이 되는 악성신생물 분류표(기타피부암 및 갑상선암 제외)”([별표4] 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만 분류번호 C44 (기타피부의 악성신생물), 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물) 및 전암 상태(암으로 변하기 이전 상 태)는 제외합니다.
④ 이 계약에 있어서 일반암이라 함은 제1항에서 정의한 암에서 제2항에서 정의한 고액치료비암 및 제3항에서 정의한 유방함 또는 남녀생식기관련암을 제외한 암을 말합니다.
⑤ 이 계약에 있어서 갑상선암이라 함은 제6차 개정 한국표준질병・사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
[유의사항(이하 ‘원발부위 기준조항’이라 한다)
한국표준질병・사인분류 지침서의 “사망 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침”에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
[별표4] 대상이 되는 악생신생물 분류표[기타피부암 및 갑상선암 제외]
이 약관에서 규정하는 악성신생물로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병・사인분류 (KCD:통계 청 고시 제2010-246호, 2011. 1. 1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
* 한국표준질병・사인분류 지침서의 “사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침”에 따라 C77 ~ C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경 우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
|
나. 원고는 2020. 1. 28. 충남대학교병원에서 갑상선암으로 갑상선 전절제술 및 중심 경부림프절곽청술과 우측 유방 양성종양 절제술을 시행받았다. 원고는 2020. 2. 10. 위 병원에서 “갑상선 악성 신생물 C73.0, 머리 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악생신생물 C77.0”이라는 최종진단을 받았다.
다. 원고는 피고에게 위 진단서를 근거로 일반암 진단금 5,000만 원을 청구하였으나 피고는 갑상선암에 따른 진단급여금 500만 원만을 지급하고 일반암 지급기준에 해당하지 아니한다는 이유로, 원고의 청구를 거절하였다.
2. 원고의 주장
원고는 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(C77)1)(이하 ‘이 사건 질환’이라 한다)로 진단받았는데 이는 이 사건 보험계약의 약관에서 정한 일반암에 해당한다. 원발부위 기준조항은 보험계약의 중요한 내용에 해당한다. 원고는 오래전부터 알고지낸 D 보험설계사로부터 이 사건 보험상품을 소개받고 이 사건 보험계약 체결을 의뢰하였는데 D으로부터 원발부위 기준조항에 대해서 전혀 설명을 듣지 못 하였다. 피고는 원고에게 위 설명의무를 해태하였으므로 위 조항을 이 사건 보험계약의 내용으로 삼을 수 없다. 피고는 원고에게 일반암에 해당하는 진단 보험금을 지급하여야 한다.
-----------------------
1) 원고는 이외에 상세불명의 양성 유방형성이상을 진단받고 양성종양절제술을 시행받았는데, 이는 악성 종양에 해당하지 않고 이 사건과 관련이 없다.
3. 판단
가. 관련 법리
보험계약의 주요한 부분인 보험사고 내지 보험금 지급사유는 일반적으로 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정된다. 그리고 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험 단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적・획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고, 그 각각의 해석에 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2013. 7. 26. 선고 2011다70794 판결 등 참조).
보험자는 보험계약을 체결함에 있어서 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이 아니라 면 보험상품의 내용이나 보험요율의 체계 등 보험약관에 기재되어 있는 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세하게 명시, 설명하여야 하고, 보험자가 이러한 보험약관의 명시, 설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 1999. 5. 11. 선고 98다59842 판결 등 참조). 만약 어떤 보험계약의 당사자 사이에서 이러한 명시, 설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 그 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 볼 만한 특별한 사정이 인정된다면 비록 보험사고의 내용이나 범위를 정한 보험약관이라고 하더라도 이러한 명시, 설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용으로 볼 수 없다(대법원 2005. 10. 7. 선고 2005다28808 판결 등 참조).
나. 이 사건 질환이 일반암에 해당되는지 여부
앞서 든 증거와 을 제3, 4호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정을 종합하여 보면, 원고가 이 사건 질환으로 인하여 갑상선암 외에 다른 일반암으로 진단받은 것이라고 볼 수 없다.
1) C77코드는 원래 속발성 및 상세불명의 악성신생물에 부여되는 코드로서 원발암 수술시 주변 림프절에서 동시에 발견된 전이암에 대하여 사용하는 코드가 아니고, 수술 당시 원발 부위인 갑상선 주변 림프절에 전이암이 존재하더라도 원발암과 전이암이 의학적으로 같은 것이라면 이를 한 가지 질병으로 판정하는 것이 보편적이므로, 사실은 C73 단일 코드로 진단하는 것이 표준이다.
2) 그런데 원발 부위와 전이 부위를 알 수 있게 C73과 C77을 모두 코딩하는 것은 갑상선암의 진행 상태를 적절히 보여주기 위한 것으로서, 이는 두 가지 암이 존재한다는 뜻이 아니라 갑상선암이 진행하여 림프절로 전이되었음을 나타내는 것이다.
3) 림프절에서 발견된 암에 대하여 림프절 전이라는 표현을 사용하지만 수술과 동시에 절제된 원발 부위 주변의 림프절 전이는 암의 성장 양식에 따른 침윤 또는 확산의 개념으로 보는 것이 타당하고, 중앙암등록본부 등에서 실시하는 암 발생 등록시에도 C73과 C77은 두 개의 암으로 등록되는 것이 아니라 갑상선암(C73) 하나로 분류된다.
4) 일반적으로 임상에서도 암종이 갑상선에만 국한되는 경우는 한국표준질병분류번호로 C73만을 사용하고 있으나, 목 림프절 전이가 동반된 경우에는 C73과 C77을 함께 사용하고 있는 것으로 보인다. 이는 암이 원발 부위에만 국한되어 있는 것이 아니라 림프절 전이나 각종 장기 등에 전이된 경우 질환의 예후가 나쁘고 재발률이 높아 환자의 건강 및 질병관리를 위해 원발암과 별도로 구분할 필요성이 있기 때문이고, 한국표 준질병・사인분류 지침서 역시 같은 이유로 이차성 악성신생물에 대해 C77부터 C79까지의 별도 번호를 부여하고 있는 것으로 판단된다.
5) 원발부위 기준조항은 한국표준질병・사인분류 지침서의 ‘사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침’에 따른 것이다. 통계법 제22조 등에 의거하여 통계청장이 고시한 한국표준질병・사인분류 지침서(2010. 11. 1. 통계청 고시 제2010-246호)는 C77-C99 항목을 ‘신생물의 행태학적 유형과 상관없이 다른 부위로부터 전이되었거나 가정되는 이차성 악성 신생물로 구분하면서 C77-C79 항목의 경우 원인으로 사용되지 않는다’고 정의하고 있다. 결국 위 지침서도 원칙적으로 림프절로 전이된 암을 원발암과 구별되는 별도의 암으로 규정하고 있는 것으로 보기 어렵다.
6) 금융감독원은 2011. 3. 14. 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(C77) 중 갑상선을 원발 부위로 하는 경우 일부 보험회사는 갑상선암으로, 다른 회사는 일반암으로 달리 처리하여 보험금 산정기준에 논란이 일자, 진단받은 질병이 이차성 암이고 일차성 암 발병부위를 알 수 있는 경우에는 일차성 암에 따라 보험금을 결정하도록 약관을 개선하도록 지도한 바 있다.
다. 명시, 설명의무 위반여부
1) 앞서 인정한 사실에 의하면, 원발부위 기준조항은 단지 림프절 전이만으로 갑상선암 외에 일반암까지 발병한 것으로 볼 수는 없다는 취지인바, 결국 특정 분류 항목 (C77 – C80)에 해당하는 일반암 중 일부를 새롭게 갑상선암으로 포섭한 것이 아니라, 원래부터 원발암 외에 별도의 암을 뜻하는 것으로 볼 수 없는 림프절 전이암을 원발암의 일종으로 분류하도록 분명히 함으로써 갑상선암의 개념과 범위 및 림프절 전이를 포함한 갑상선암과 다른 일반암의 임상적 차이를 재차 확인하거나 분명히 강조한 표현에 불과하다. 결국 원발부위 기준조항은 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 단순히 의학적 판단 기준을 부연하는 정도에 불과한 사항이라서 보험사가 보험계약자에게 별도로 설명할 의무가 있는 보험약관 내용으로 보기 어렵다.
2) 설령 피고에 의해 원발부위 기준조항에 관한 충분한 명시, 설명의무의 이행이 이루어지지 아니하였다고 하더라도, 이 사건 보험계약의 약관 중 암의 개념을 정의한 규정 전체가 아니라 원고 주장과 같이 원발부위 기준조항의 효력만이 부정된다거나 원래부터 임상적으로 갑상선암에 속하는 림프절 전이 갑상선암이 새롭게 일반암의 범위에 포함된다고 보기도 어렵고, 원고가 알았다면 이 사건 보험계약을 체결하지 아니하거나 유지하지 않았을 것이라고 보기도 어렵다.
3) 원고의 주장을 받아들이지 아니한다.
4. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 김선희
댓글