부 산 지 방 법 원
제 1 민 사 부
판 결
사 건 2023나49271 보험금
원고, 피항소인 A
피고, 항소인 B 주식회사
제1심 판결 부산지방법원 2023. 4. 18. 선고 2022가소604155 판결
변론 종결 2024. 9. 26.
판결 선고 2024. 10. 24.
주 문
1. 제1심판결을 취소한다.
2. 원고의 청구를 기각한다.
3. 소송 총비용은 원고가 부담한다.
청구취지 및 항소취지
1. 청구취지
피고는 원고에게 12,623,616원 및 이에 대하여 이 사건 소장부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 항소취지
주문과 같다.
이 유
1. 기초사실
이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 내용은 아래와 같이 고쳐 쓰거나 추가하는 부분을 제외하고 제1심판결 이유 제1항 기재와 같으므로, 약어를 포함하여 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.
「고쳐 쓰는 부분」
○ 제1심판결 2쪽 7행의 “(이하 이 사건 보험이라 합니다)”를 『(이하 ‘이 사건 보험’이라 한다)』로 고쳐 쓴다.
○ 제1심판결 3쪽 6행의 “14,026,240원(7.028.490원+6,997,750원)”을 『14,026,240원(= 7,028,490원 + 6,997,750원)』으로 고쳐 쓴다.
「추가하는 부분」
○ 제1심판결 3쪽 4행의 “퇴원하였다” 다음에 『(이하 원고의 우안 및 좌안에 시행된 수정체유화술 및 인공수정체삽입술을 통칭하여 ‘이 사건 수술’이라 한다)』를 추가 한다.
○ 제1심판결 3쪽 6행과 7행 사이에 『[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 14호 증, 을 제1, 22호증(가지번호 있는 경우 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지』를 추가한다.
2. 당사자들의 주장
이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 내용은 제1심판결 3쪽 8행 중 “백내장 수술에” 를 『백내장 수술을 위한 입원치료에』로 고쳐쓰는 것 외에는, 제1심판결 이유 제2항 기재와 같으므로, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.
3. 판단
가. 이 사건 수술이 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’인지 여부
1) 을 제6, 10 내지 16, 25호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면 아래와 같은 사실을 각 인정할 수 있다.
① 백내장은 수정체에 혼탁 또는 경화가 발생하는 질병으로, 그 치료를 위하여 수정체를 제거한 후 기존 수정체의 기능을 대신하는 인공수정체를 삽입하는 수술적인 처치가 이루어지고 있는데, 이에 사용되는 인공수정체의 종류에는 단초점 인공수정체와 다초점 인공수정체가 있다.
② 단초점 인공수정체의 경우 초첨이 한 개여서 원거리에 초점을 맞추는 경우 근거리를 보기 위하여는 돋보기를 착용해야 하는 반면, 다초점 인공수정체의 경우 여러 개의 초 점거리가 존재하므로 안경 없이 원거리와 근거리의 시력을 얻을 수 있다. 이에 다초점 인공수정체의 경우 백내장과 노안을 동시에 교정하는데 유용한 방법으로 평가되고 있다.
③ 원고는 이 사건 수술시 다초점 인공수정체를 삽입하였고, 수술 이후인 2022. 9. 8.자 검사결과에 따르면 원고의 나안시력은 우안 0.9, 좌안 1.0으로 측정되었다.
④ 단초점 인공수정체는 국민건강보험의 급여 대상이 되는 반면 다초점 인공수정체는 안경과 같이 시력을 교정하는 기능이 있다는 이유로 국민건강보험의 급여 대상이 되지 않는다.
⑤ 원고가 이 사건 보험계약을 체결할 당시 시행되던 실손 의료보험 표준약관에는 보상하지 않는 손해 항목 중 시력과 관련한 것으로 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’이라고만 규정되어 있었다. 그런데 백내장 치료과정에서 사용되는 다초점 인공수정체 비용과 관련하여 분쟁이 급증하자, 금융감독원은 2016. 1. 1.부터 적용되는 위 표준약관 해당 부분을 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)’ 로 개정하였고(이하 ‘ 이 사건 약관 개정’이라 한다), 피고도 이에 따라 2016. 1. 1.부터 동일한 내용으로 보험약관을 개정하였다.
2) 구체적 판단
앞서 인정한 사실에 의하면 이 사건 수술은 원고의 백내장 치료 외에 시력교정 효과까지 있었음을 인정할 수 있다. 그러나 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하면 알 수 있는 아래와 같은 사실 내지 사정들에 비추어 보면, 위 인정사실 내지 피고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 수술이 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력 교정술’에 해당한다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이에 관한 피고의 주장은 이유 없다.
① 이 사건 보험의 약관에서는 ‘안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’을 보장하지 아니하는 항목으로 정하고 있다[7-3 질병입원실손의료(갱신형)보장 특별약관 제3조 제3항 제8호 다목]. 위 조항의 ‘안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한’이라는 제한적 문언을 고려할 때 이는 단순한 시력교정을 주된 목적으로 하는 의료행위를 보장범위에서 제외하기 위한 것으로 해석함이 타당하고, 시력교정 효과를 동반하는 모든 의료행위가 이에 포함된다고 보기는 어렵다. 따라서 이 사건 수술이 백내장이라는 질병의 치료를 주된 목적으로 하여 시행된 것인 이상, 그 수술의 결과 시력교정 효과가 발생하였다고 하여 보장에서 제외되는 시력교정술에 해당한다고 볼 수 없다.
② 인공수정체를 사용하는 백내장 수술은 백내장 치료를 주된 목적으로 하여 이루어지 는 하나의 의료행위이고, 담당의사는 전문적 지식 하에 그 의료행위의 구체적 방식을 판 단할 수 있다. 즉 백내장 수술에서 어떠한 인공수정체를 사용할지 여부는 담당의사가 환 자의 나이, 선호 및 각 인공수정체의 장단점을 종합하여 결정하게 된다. 이를 고려하면 단초점 인공수정체에서 더 나아가 다초점 인공수정체를 삽입하기로 한 부분만을 별도로 분리하거나 추가적 시력교정 효과 부분만을 따로 떼어 그 해당 부분에 한해서는 보장에서 제외되는 시력교정술로 보아야 한다는 취지의 피고 주장은 받아들이기 어렵다.
③ 피고는 이 사건 약관 개정은 새로운 내용을 추가한 것이 아니라 다초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술이 시력교정술에 해당한다는 기존의 해석을 명확히 하기 위하여 사실상 동일한 문구를 추가한 것에 불과하므로, 위 개정 전후를 불문하고 다초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술은 시력교정술로 보아야 한다고 주장한다. 그러나 앞서 본 바와 같이 약관 문언상 ‘안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’에 다초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술이 포함된다고 보기 어려울 뿐만 아니라, 약관의 해석이 불명확한 경우에는 고객에게 유리한 방향으로 해석해야 하는데 이 사건 약관 개정의 취지 자체가 그 이전까지는 다초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술이 시력교정술에 해당하는지 여부가 불명확하였음을 보여주는 것이라는 점에서 위 주장은 이유 없다.
④ 또한 피고는, 보건복지부는 이 사건 약관 개정 이전부터 다초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술이 시력교정술에 해당한다고 보아 국민건강보험 요양급여대상에서 제외해 왔고, 이와 같은 보건당국의 해석은 이 사건 보험계약의 해석에도 동일하게 적용되어야 한다는 취지로 주장한다. 그러나 국민건강보험은 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지하는 것을 목적으로 하여 공적 재원을 통해 실시되는 것으로, 그 적용대상 여부를 결정하기 위한 보건당국의 해석이 보험계약자와 보험회사간 사적 계약을 통해 체결되는 이 사건 보험계약의 해석에도 동일하게 적용되어야 한다고 볼 수 없으므로, 위 주장은 받아들이지 않는다.
나. 원고가 입원치료를 받은 것인지 여부
1) 관련 법리
‘입원’이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여· 처치 등이 계속적으로 이루어 질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 아래 치료를 받는 것을 의미하나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 등 참조).
2) 인정사실
앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하면 아래와 같은 사실을 각 인정할 수 있다.
① 이 사건 수술에 관한 진료기록에 의하면, 원고는 2022. 7. 22. 11:00경 병원에 입원하여 병실에서 수술정보, 주의사항 등에 대한 설명을 들은 후 11:30경 우안 수술을 위해 산동제를 점안하였고, 12:00경 산동되어 있음이 확인되자 12:09부터 12:24까지 우안에 수정체유화술 및 인공수정체삽입술을 받은 후, 12:32경 직원 동행 하에 도보로 병실로 돌아가 수술 후 통증을 평가받고 수술 후 주의사항, 회복과정 및 관리사항에 대한 설명을 들었으며, 17:00경까지 침상에 누워 안정을 취하다가 퇴원하였다.
② 원고는 다음날인 2022. 7. 23. 08:45경 병원에 입원하여 마찬가지로 병실에서 수술 정보, 주의사항 등에 대한 설명을 들은 후 09:00경 좌안 수술을 위해 산동제를 점안하였고, 09:30경 산동되어 있음이 확인되자 09:40부터 09:52까지 좌안에 수정체유화술 및 인 공수정체삽입술을 받은 후, 09:57경 직원 동행 하에 도보로 병실로 돌아가 수술 후 통증을 평가받고 수술 후 주의사항, 회복과정 및 관리사항에 대한 설명을 들었으며, 14:45경까지 침상에 누워 안정을 취하다가 퇴원하였다.
③ 이 사건 수술을 집도한 의사 C은 2022. 9. 8. ‘백내장 수술을 하기 위하여 산동제 및 마취제, 점탄물질 등의 여러 약제를 눈에 투약하게 되며 이러한 약물은 혈압상승, 두드러기, 쇼크 등의 전신 부작용이 발생할 수 있고, 백내장 수술 후에는 전방 출혈 및 안압 상승 등으로 인한 통증, 인공수정체의 위치 이탈 등의 안구내 합병증이 발생할 수 있다. 따라서 이러한 약물 부작용 및 수술에 따른 합병증의 발생 여부를 파악하고 처치하기 위해 일정시간 입원관찰이 반드시 필요하다’, ‘원고의 경우 매우 심한 후극부 혼탁을 동반한 백내장이었으며 이러한 형태의 백내장은 수술 중 후낭파열의 합병증 발생 가능성이 매우 높고, 후낭파열이 발생할 경우 유리체 절제술 등의 추가적인 수술이 필요한 만큼 이에 대비하여 입원한 상태에서 수술진행은 필수적인 조치이다’라는 취지의 진료소견서를 작성하였다.
3) 구체적 판단
앞서 인정한 사실에 의하면 원고가 이 사건 수술을 받기 위하여 그 전후로 6시간 동 안 병원에 체류한 사실 및 담당 의사인 C은 이 사건 수술에 관한 약물부작용 및 합병 증 대처를 위하여 원고에 대한 입원치료가 필요한 것으로 판단한 사실을 각 인정할 수 있다. 그러나 앞서 든 증거들과 갑 제15 내지 21호증, 을 제4, 5, 8, 17 내지 24호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사실 내지 사정들을 앞서 본 법리에 비추어 보면, 위 인정사실 내지 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 이 사건 수술을 위하여 입원치료를 받았다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다.
① 국내 상급종합병원을 포함한 많은 병원들에서는 백내장 수술에 관하여 수술 후 1시간 이내로 회복시간을 가진 뒤 귀가할 수 있고 특별한 경우가 아니면 입원치료가 필요하지 않다고 안내하고 있고, 대한안과학회에서 발간한 ‘백내장 진단 및 치료지침’(갑 제18 호증, 이하 ‘치료지침’이라 한다)에서도 백내장 수술을 위하여 일반적으로 입원치료가 필요하다고 정하고 있지 않다.
② 치료지침에서는 백내장 수술 후 흔하게 합병증이 발생할 수 있는 시기와 시기능이 안정화되는 시기까지 일정 간격을 두고 환자를 추적·관리해야 한다고 하면서 주요 합병증으로 전방 출혈, 안압 상승, 후낭파열 등을 들고 있다. 그러나 모든 수술에는 합병증 및 부작용 발생 가능성이 내재되어 있으므로 이 사건 수술에 관하여 부작용이나 합병증이 발생할 가능성이 있다는 사정만으로 곧바로 입원치료가 필요하다고 인정할 수는 없고, 치료지침 또한 일정 간격을 두고 환자를 추적·관리해야 한다는 취지일 뿐 입원이 필수적이라거나 입원상태를 전제로 한 관찰·관리가 필요하다는 내용으로 보이지 않는다.
③ 앞서 본 바와 같이 담당 의사인 C은 원고의 경우 매우 심한 후극부 혼탁을 동반한 백내장이었기 때문에 수술 중 후낭파열의 합병증 발생 가능성이 매우 높았다는 소견을 밝혔으나, 원고의 진료기록상 이 사건 수술 중 후낭파열이 발생한 것으로 보이지 않고, 수술 이후에도 후낭파열과 관련한 특별한 관찰이나 관리가 필요하였다거나 그러한 관찰· 관리가 실제 이루어졌던 것으로 보이지 아니하며 달리 원고에게 입원이 필요한 특별한 사정이 있었음을 인정할 자료가 없다. 오히려 원고의 병원 내원부터 퇴원까지 정확히 6시간의 간격을 두고 있는 점, 수술 이후 병실에서 원고에게 이루어진 조치는 수술 후의 일반적 주의사항 설명 또는 통증 사정 등에 불과한 점 등을 고려하면, 원고가 이 사건 수술을 전후로 6시간 병원에 체류한 것은 앞서 본 법리상 입원이 인정되기 위한 ‘환자가 6시간 이상 입원실에 체류할 것’이라는 요건을 맞추기 위한 형식적인 조치에 불과한 것으로 보일 뿐이다.
4. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 피고의 항소를 받아들여 제1심판결을 취소하고 원고의 청 구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 김윤영
판사 오지영
판사 양철순
댓글