서 울 중 앙 지 방 법 원
제10-2민사부
판 결
사 건 2024나22428 보험금
원고, 항소인 A
피고, 피항소인 B 주식회사
제1심판결 서울중앙지방법원 2024. 4. 11. 선고 2022가소2122521 판결
변론 종결 2024. 11. 26.
판결 선고 2025. 1. 14.
주 문
1. 제1심 판결 중 다음과 같이 지급을 명하는 금액에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다.
피고는 원고에게 20,000,000원 및 이에 대하여 2022. 10. 21.부터 2025. 1. 14.까지는 연 5%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 원고의 나머지 항소를 기각한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
4. 제1항 중 금전 지급을 명하는 부분은 가집행할 수 있다.
청구취지 및 항소취지
제1심 판결을 취소한다. 피고는 원고에게 20,000,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장 송달일 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
이 유
1. 기초사실
가. 당사자 관계
원고는 2020. 10. 26. 보험회사인 피고가 운영하는 C(이하 ‘이 사건 보험’)에 가입하였는데, 갑상선암 등의 진단이 이루어질 경우 2,000만 원의 보험금을 지급하기로 하는 ‘소액암진단특약II’가 포함되어 있었다.
나. 갑상선암 발생과 치료
원고는 2015년 6월경 갑상선암 수술을 받은 이후 매년 1회씩 정기관찰을 위해 내원하다가 2022. 5. 19. 조직검사 및 혈액검사에서 ‘임파선 부위에 암이 재발하였다는 강력한 소견이 있다’는 진단을 받고, 2022. 8. 2. 입원하여 다음 날 조직검사를 위한 검체 채취와 함께 임파선 청소술을 받았는데, 2022. 8. 10. 나온 조직검사(미세바늘흡인 검사) 결과에서는 수술 부위에서 암세포가 발견되지 않았다.
원고의 D병원 갑상선내분비외과 의사 E는 2022. 9. 1. 병명을 “갑상선암의 재발”로 기재한 소견서를 발행하였는데, 이러한 판단의 근거를 다음과 같이 들고 있다.
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재발의 근거
1. 2022년 5월 19일 시행한 측경부 임파선의 세침흡입검사와 Wash out Thyroglobulin 수치를 고려하여 재발로 판단되어 수술을 진행하였음. 당시 혈액의 Thyroglobulin 농도가 1.2ng/ml이며, Wash out Thyroglobulin 수치는 32.10으로 이는 재발의 강력한 소 견임.
2. 2022년 5월 19일 시행한 초음파 검사상 재발을 의심하는 소견인 임파선의 크기 증가, Cystic necrosis가 있었음.
3. Cyst의 세침흡입검사에서 Cell paucity가 나오는 경우는 많음
4. 세침흡입검사 시행 후 시행한 임파선 청소술에서 Cancer cell이 보이지 않는 경우도 다수 존재함
상기의 소견을 종합하여 갑상선암의 재발로 판단하여 측경부 임파선 청소술을 시행함
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다. 관련 약관의 규정
이 사건 보험의 소액암진단특약II 약관(이하 ‘이 사건 약관’) 제3조 제4항은, “암, 기타피부암 및 갑상선암의 진단확정은 병리과 또는 진단검사의학과 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암, 기타피부암 및 갑상선암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.” 라고 정하고 있다.
라. 보험금 지급 거절
원고는 피고에게 소액암에 해당하는 갑상선암의 진단 및 수술을 받았음을 이유로 하여 보험금 2,000만 원을 청구하였으나, 피고는 그 지급을 거절하였다.
【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1호증, 변론 전체의 취지.
2. 당사자들의 주장 요지
가. 원고
이 사건 약관 제3조 제4항은, 암의 진단확정은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 의한 현미경 소견을 기초로 하되, 그러한 진단이 가능하지 않을 때 암으로 진단 또는 치료받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거에 의하도록 규정하고 있다.
원고의 경우 조직검사 등에 의하여 암 진단이 가능하지 않지만, 암이 발생하였다는 임상적 판단 하에 담당의사는 초음파 검사와 혈액검사 결과에 기초하여 이 사건 암이 발생했다는 임상학적 진단을 하였으므로, 피고는 원고에게 소액암(갑상선암) 진단에 따른 보험금을 지급하여야 한다.
나. 피고
이 사건 약관상 암의 진단확정은 병리과 또는 진단검사의학과 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야하는데, 위와 같은 병리학적 진단에서 암이 발견되지 않았다는 점은 분명하므로, 원고의 청구에 응할 수 없다.
3. 판 단
이 사건 약관 제3조 제4항은 조직검사, 미세바늘 흡인검사 또는 혈액검사에 의한 현미경검사로 진단확정이 가능하지 아니한 경우에는 보조적인 수단으로서 임상학적인 진단을 인정한다는 취지로 이해된다.
이 사건의 경우 미세바늘 흡인검사 및 조직검사에서 암이 발견되지 않은 것은 사실이나, 제1심 법원이 실시한 F병원의 진료기록감정 결과에 따르면, 암이 발병된 경우에도 미세바늘 흡인검사에서 암세포가 발견되지 아니할 가능성이 20%에 이르고, 혈액검사 결과 등에 비추어 주치의의 임파선 암 발병 진단이 적절한 것으로 인정된다는 취지이다(이와 배치되는 듯한 제1심 법원의 G단체 의료감정원의 감정결과는 믿지 아니한다).
즉, 기초사실에서 본 혈액검사와 초음파검사에 따른 임상학적 진단 결과를 보태어 보면, 이 사건은 사실상 갑상선암이 임파선까지 전이된 것으로 보아야 할 매우 유력한 임상적 증거가 있는 경우로서 미세바늘 흡인검사 및 조직검사 결과만으로 원고에게 암이 발생하지 아니하였다고 섣불리 판단하기 어려우므로, 이 사건 보험 약관 제3조 제4항 단서의 “상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때”라고 보는 것이 타당하다. 이와 같이 해석하는 것이, 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다는 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항에도 부합한다.
그렇다면 원고가 이 사건 보험에 따른 보험금을 청구하기 위해서는 이 사건 보험 약관 제3조 제4항 단서에 따라 “피보험자가 암, 기타피부암 및 갑상선암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거”를 제시하여야 하는데, 원고는 그러한 기록 또는 증거로서 갑상선암 재발 진단에 따라 임파선청소술을 받았다는 의무기록(갑 제2호증)과 의사소견서(갑 제3호증) 및 진단서(갑 제4호증)를 제출하고 있으므로, 피고는 원고에게 이 사건 보험에 기한 보험금을 지급하여야 한다.
즉, 피고는 원고에게 보험금 2,000만 원 및 이에 대하여 이 사건 소장 송달일 다음 날인 2022. 10. 21.부터 피고가 항쟁함이 타당한 이 사건 당심 판결선고일인 2025. 1. 14.까지는 민법에 의한 연 5%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에 의한 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급할 의무가 있다(지연손해금 일부 배척).
4. 결 론
그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 일부 인용하여야 한다. 제1심 판결은 이와 결론이 일부 달라 부당하므로, 원고의 항소를 일부 받아들여 위 인용금액에 해당하는 원고 패소 부분을 취소하고, 피고에게 해당 금액의 지급을 명한다.
재판장 판사 김동현
판사 이상아
판사 송영환
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