[판례] 당뇨병성 망막병증에 대한 레이저 광응고술…약관에 정한 수술로 볼 수 없다(2023나63737)

 

 

 

 

인 천 지 방 법 원

제 3 민 사 부

판 결

​

사 건 2023나63737 보험금

​

원고, 항소인 A

피고, 피항소인 B 주식회사

​

제1심 판결 인천지방법원 2023. 5. 22. 선고 2022가소426969 판결

​

변론 종결 2024. 7. 23.

판결 선고 2024. 9. 24.

​

주 문

​

1. 원고의 항소를 기각한다.

2. 항소비용은 원고가 부담한다.

​

청구취지 및 항소취지

​

제1심판결을 취소한다. 피고는 원고에게 9,200,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달일 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

​

이 유

​

1. 기초사실

​

가. 원고는 소외 C를 피보험자로 하는 피고의 ‘D 보험(성인병수술특약 약관 포함, 이하 ’이 사건 보험‘이라 한다)’의 보험계약자 겸 보험수익자이다.

​

나. 이 사건 보험에서 이 사건과 관련된 약관의 주요 내용은 아래 표의 기재와 같다.

<D보험> ​ 제16조 【주요 성인질환의 정의 및 진단확정】 ① 이 계약에 있어서 “주요 성인질환”이라 함은 “주요성인질환 1형” 및 “주요성인 질환 2형”에서 정의된 질병을 말합니다(이하 “주요 성인질환”이라 합니다.) ③ 제1항에서 “주요성인질환 2형”이라 함은 한국표준질병사안분류 중 주요성인질환 2형 분류표(별표13 참조)에서 정한 질병을 말합니다. ④ “주요 성인질환”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관의 의사 자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다. ​ 제20조 【“입원” 및 “수술”의 정의와 장소】 ③ 이 계약에 제21조(보험금의 종류 및 지급사유) 제5호에서의 “수술”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)가 보험대상자 (피보험자) 질병 또는 재해로 인한 치료를 직접목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기관)의 규정에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리하에 <수술․신생물 근치 방사선 조사분류표>에 정한 행위[기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘除)등의 조작(操作)을 가하는 것을 말하며 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(適劑)등의 조치 및 신경 (神經) 차단(NERVE BLOCK)은 제외]를 하는 것을 말합니다. ​ 제21조 【보험금의 종류 및 지급사유】 회사는 보험대상자(피보험자)에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 약정한 보험금(별표 1-1 “보험금 지급 기준표” 참조)을 지급합니다. 5. 보험기간(종신) 중 질병 또는 재해로 인한 치료를 직접목적으로 <수술․신생물 근치 방사선 조사분류표>에 정한 수술을 받았을 때(수술 1회당) : 수술급여금 지급( 단, 계약일부터 1년 미만에 재해이외의 원인으로 수술급여금 지급사유 발생시 50% 지급 ) ​ ​ <무배당 성인병수술특약 약관> 제8조 【주요 성인질환의 정의 및 진단확정】 ① 이 특약에 있어서 “주요 성인질환”이라 함은 “주요성인질환 1형” 및 “주요성인 질환 2형”에서 정의된 질병을 말합니다.(이하 “주요 성인질환”이라 합니다.) ③ 제1항에서 “주요성인질환 2형”이라 함은 한국표준질병사안분류 중 주요성인질환 2형 분류표(별표13 참조)에서 정한 질병을 말합니다. ④ “주요 성인질환”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관의 의사 자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다. ​ 제12조 【수술의 정의와 장소】 이 특약에 있어서 “수술”이라 함은 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의하여 보험대상자(피보험자)가 질병(주요성인질환, 관절관련특정질환, 비뇨기관 련특정질환, 부인과질환)으로 인한 치료를 직접목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘除)등의 조작(操作)을 가하는 것을 말하며 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(適劑) 등의 조치 및 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다. ​ 제13조 【보험금의 종류 및 지급사유】 회사는 보험대상자(피보험자)에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.(별표 1 “보험금 지급 기준표” 참조) 2. 특약보험기간 중 보험대상자(피보험자)가 주요성인질환의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 : 수술치료비 지급(수술1회당)( 단, 계약일부터 1년 미만에 지급사유 발생시 해당지급금액의 50% 지급) ​

다. C는 2021년 9월경 인천 계양구 E 소재 F안과에서 당뇨병성 망막병증(질병분류 번호 H36.0)으로 진단받고, 위 병원에서, ① 2021. 9. 23. 우안 1회차, ② 2021. 10. 7. 좌안 1회차, ③ 2021. 11. 24. 우안 2회차, ④ 2021. 12. 7. 좌안 2회차, ⑤ 2022. 2. 3. 우안 3회차, ⑥ 2022. 2. 11. 좌안 3회차, ⑦ 2022. 5. 10. 우안 4회차, ⑧ 2022. 5. 17. 좌안 4회차 합계 8차례 ‘레이저 광응고술’을 받았다.

​

라. 원고는 C가 받은 위 ‘레이저 광응고술’에 관하여 피고에게 이 사건 보험에 따른 보험금의 지급을 청구하였고, 이에 대하여 피고는 위 ① 내지 ④에 대한 보험금을 지급하였으나, 이후 원고의 ⑤ 내지 ⑧에 대한 보험금 청구에 대하여는 이 사건 보험에 따른 보험금 지급의무가 없다는 이유로 응하지 아니하였다.

​

【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 4, 5 내지 9, 12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

​

2. 당사자 주장의 요지

​

가. 원고 주장의 요지

​

이 사건 피보험자인 C는 이 사건 보험에서 정한 주요성인질환인 당뇨병의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술인 ‘레이저 광응고술’을 8차례 받았다. 그런데 피고는 이 사건 보험수익자인 원고에게 위 수술들과 관련하여 4차례 수술과 관련된 보험금을 지급하였을 뿐, 나머지 4차례 수술과 관련된 보험금을 지급하지 않고 있다. 따라서 원고는 피고에게 위 나머지 4차례 수술과 관련하여 이 사건 보험에 따라 발생한 보험금 합계 9,200,000원(이 사건 보험 약관에 따른 300,000원 × 4회 + 이 사건 보험 특약에 따른 2,000,000원 × 4회) 및 이에 대한 지연손해금의 지급을 구한다.

​

나. 피고 주장의 요지

​

① 이 사건 피보험자인 C가 이 사건 보험에서 정한 주요성인질환인 당뇨병으로 진단확정받았다고 볼 만한 증거가 없다. ② 설령 당뇨병으로 진단확정을 받았다고 하더라도, ‘레이저 광응고술’은 이 사건 보험에서 정한 보험금의 발생 요건인 ‘수술’에 해당하지 않는다. ③ 나아가 설령 ‘레이저 광응고술’이 이 사건 보험에서 정한 보험금의 발생 요건인 ‘수술’에 해당한다고 하더라도, 이 사건 8회에 걸친 ‘레이저 광응고술’은 1회의 수술에 해당하므로 이미 피고는 원고에게 보험금을 모두 지급하였는바, 원고의 청구에 응할 수 없다.

​

3. 청구원인에 관한 판단

​

가. 피보험자인 C가 이 사건 보험에서 정한 주요성인질환으로 진단확정받았는지 여부에 관한 판단

​

앞서 기초사실에서 본 바와 같이, 이 사건 보험에는 ““주요 성인질환”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관의 의사 자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.“라고 기재되어 있고, 당뇨병은 이 사건 보험계약의 주요 성인질환 2형으로 분류되어 있으며, C는 의료법 제 3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원에서 망막병증(질병분류번호 H36.0)으로 진단 받았다.

​

나아가 갑 제4, 16호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 한국표준질병사인분류는 단계적 분류체계로 구성되고, 항목군은 3단위분류 중에서 동질성이 있는 항목들끼리 묶어 놓은 것이며, 4단위분류는 3단위분류가 단일 질환인 경우 상이한 해부학적 부위나 다양한 요인을 구분하고자 할 때 또는 3단위분류가 병태(病態)군인 경우 개별질환을 구분하고자 할 때에 사용되는 것으로 보이고, 위 H36.0은 당뇨병과 관련된 질병분류번호인 E10.30, E10.31, E10.32, E10.33, E11.30, E11.31, E11.32, E11.33, E12.30, E12.31, E12.32, E12.33, E13.30, E13.31, E13.32, E13.33, E14.30, E14.31, E14.32, E14.33 중에 포함되어 있는 것으로 보인다.

​

따라서 이러한 점들에 비추어 볼 때, 피보험자인 C가 이 사건 보험에서 정한 주요 성인질환으로 진단확정받았다고 인정할 수 있다(이 부분과 관련된 당심 감정인 G협회 H부서의 감정결과는 ‘제공된 자료만으로는 자체적인 판단이 어렵다.’는 의미일 뿐이므로 위와 같은 인정에 장애가 된다고 보기 어렵다. 따라서 이 부분을 다투는 피고의 주장은 받아들이지 않는다).

​

나. ‘레이저 광응고술’이 이 사건 보험에서 정한 보험금의 발생 요건인 ‘수술’에 해당하는지 여부에 관한 판단

​

1) 관련 법리

​

보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결, 대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결 등 참조).

​

2) 구체적 판단

​

갑 제13 내지 15호증의 각 기재에 의하면 C가 ‘레이저 광응고술’을 받은 병원의 의사가 건강보험공단에 문의하여 이는 ‘수술’에 해당한다는 내용의 답변을 받았고, 요양급여과 관련된 급여기준 및 심의사례집에서 이를 ‘수술’로 지칭하고 있는 것으로 보이기는 한다. 그러나 이는 ‘레이저 광응고술’이 의학적 의미로 ‘수술’에 해당하는지 여부에 관한 판단에 불과하고, 나아가 앞서 본 기초사실과 거시된 증거들에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정들을 위 법리에 비추어 볼 때, 계약당사자 간 의사에 의하여 체결된 이 사건 보험에서 보험금의 발생요건으로서 정한 ‘수술’에 해당한다고 단정하기 어렵다.

​

① 이 사건 보험에서는 ‘수술’에 관하여 ‘병원의 의사가 보장대상 질병으로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 피고가 인정한 국외의 의료기관(병원)에서 의사의 관리 하에 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말하고, 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치 및 신경BLOCK은 제 외한다.’라고 규정하고 있다.

​

② 당심 감정인 G협회 H부서의 감정결과에 의하면, 이 사건 보험에서 정한 ‘수술’의 정의 규정에 따를 경우 ‘레이저 광응고술’은 이에 포함되지 않는 것으로 봄이 적합하다는 의견을 제시하였고, C가 ‘레이저 광응고술’을 받은 병원의 의사 역시 건강보험공단에 문의하기 이전에는 시술로 생각하였다는 내용의 진단서를 작성하였다.

​

③ 레이저 광응고술은 레이저를 해당 부위에 조사(照射)하여 신생혈관을 응고시킴으로써 발생을 억제하거나 증식된 신생혈관을 퇴화시키는 치료 방법으로 신체의 일부를 잘라서 끊어 내거나 들어내는 것에 해당한다고 보기는 어렵다.

​

④ 이 사건 보험에서는 흡인(상기도 내의 분비물이나 소화관 내 및 체강 내의 혈액, 삼출액, 가스 등을 기구 등을 이용하여 빨아들여 체외로 배출시키는 방법), 천자(속이 빈 가는 침을 몸속에 찔러 넣어 체액을 뽑아내는 방법), 신경BLOCK(감각 신경이나 자율 신경에 국소 마취제나 스테로이드 제재 등을 주입하여 신경 경로의 일부를 차단하는 방법) 등의 조치는 제외하고 있는데, 레이저 광응고술은 시술 방법 등에 있어서는 신경차단과 유사한 것으로 평가된다.

​

⑤ 레이저 광응고술은 당뇨병으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 것이 아니라 당뇨병성 망막병증 등 합병증을 보이는 환자의 현재 상태를 유지하여 궁극적으로 실명을 예방하기 위해 실시하는 의료상의 조치에 해당한다.

​

다. 소결

​

따라서 원고가 제출한 증거들만으로는 C가 받은 8차례의 ‘레이저 광응고술’이 이 사건 보험에서 정한 보험급 지급의무의 발생 요건인 ‘수술’에 해당한다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없는바, 위 ‘레이저 광응고술’이 위 ‘수술’에 해당함을 전제로 하는 원고의 이 사건 청구는 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다.

​

4. 결론

​

그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로 원고의 항소를 기각한다.

​

재판장 판사 김범준

판사 진희원

판사 이형우