[판례] 하이푸 시술의 입원의료비 부정(2024다296893)

 

 

 

 

대 법 원

제 2 부

판 결

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사 건 2024다296893 보험금

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원고, 상고인 A

피고, 피상고인 B 주식회사

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원심 판결 부산지방법원 2024. 9. 4. 선고 2023나62397 판결

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판결 선고 2025. 1. 9.

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주 문

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상고를 기각한다.

상고비용은 원고가 부담한다.

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이 유

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상고이유를 본다.

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소액사건심판법 제2조 제1항, 소액사건심판규칙 제1조의2에서 정한 소액사건에 해당하는 사건에 대하여는 소액사건심판법 제3조가 정하는 사유가 있는 경우에 한하여 대법원에 상고를 제기할 수 있다. 그런데 소액사건임이 분명한 이 사건에서 상고이유로 내세우고 있는 사유는 위 법 제3조가 정한 상고허용사유에 해당하지 아니하므로 적법한 상고이유가 되지 못한다.

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그러므로 상고를 기각하고 상고비용은 패소자가 부담하도록 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

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재판장 대법관 오경미

대법관 권영준

주 심 대법관 박영재

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부 산 지 방 법 원

제 5 - 3 민 사 부

판 결

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사 건 2023나62397 보험금

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원고, 항소인 A

피고, 피항소인 B 주식회사

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제1심 판결 부산지방법원 2023. 9. 5. 선고 2022가소547269 판결

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변론 종결 2024. 8. 14.

판결 선고 2024. 9. 4.

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주 문

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1. 원고의 항소를 기각한다.

2. 항소비용은 원고가 부담한다.

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청구취지 및 항소취지

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1. 청구취지

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피고는 원고에게 13,120,190원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율에 의한 금원을 지급하라.

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2. 항소취지

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제1심판결 중 아래에서 지급을 명하는 금액에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 피고는 원고에게 12,778,990원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음날부터 이 법원 판결 선고일까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.

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이 유

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1. 기초사실

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가. 원고는 2010. 5. 7. 피고와 사이에 피보험자 원고, 보험기간 2010. 5. 7.부터 2067. 5. 7.까지로 정하여 신종합입원의료비(가입금액 최고 50,000,000원), 질병외래의 료비(가입금액 1회당 최고 250,000원) 등을 담보하는 내용을 포함하는 ‘C’ 계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

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나. 이 사건 보험계약에 적용되는 보험약관 중 신종합입원의료비와 관련된 주요 부분은 다음과 같다.

피보험자가 해당특약보험기간 중에 상해 또는 질병으로 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 입원의료비를 하나의 상해당, 질병당 각각 보헙가입금액을 한도로 보상(최초 입원일로부터 365일 한도)
구분	보상한도
입원실료 입원제비용 입원수술비	본인부담 입원의료비의 90% 해당액(10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만 원을 초과하는 금액은 보상)

다. 원고는 2021. 12. 16. D의원에서 ‘상세불명의 자궁의 평활근종’의 치료를 목적으로 E 시술(E 시술, 이하 ‘이 사건 시술’이라 한다)을 받았다.

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[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

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2. 당사자의 주장 요지

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원고는, 질환인 자궁근종의 치료를 목적으로 이 사건 시술을 받았고, 시술 전 검사, 시술 후 처치, 경과관찰 등을 위하여 하루의 입원치료를 받았으므로, 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금으로 원고가 부담한 진료비 중 이 사건 보험계약의 신종합입원의료비 특별약관이 담보하는 금액을 포함한 13,120,190원 및 이에 대한 지연 손해금을 지급할 의무가 있다고 주장한다.

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이에 대하여 피고는, 이 사건 시술은 원고의 질환에 필요하거나 적절한 시술이 아니고, 원고가 받은 치료는 이 사건 보험계약에서 정한 입원치료에도 해당하지 않는다고 다툰다.

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3. 판단

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이 부분에 설시할 이유는 제1심판결문 이유 기재와 같으므로, 이를 그대로 인용한다.

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4. 결론

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따라서 피고는 원고에게 341,200원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음날인 2022. 5. 11.부터 피고가 이행의무의 존부와 범위에 관하여 항쟁함이 타당한 제1심 판결 선고일인 2023. 9. 5.까지는 민법이 정한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소를 기각한다.

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재판장 판사 고종영

판사 금덕희

판사 이상균