대 구 고 등 법 원
제 1 민 사 부
판 결
사 건 2021나26445(본소) 채무부존재확인
2021나26452(반소) 보험금
원고(반소피고), 항소인 A 주식회사
피고(반소원고), 피항소인 B
제1심 판결 대구지방법원 포항지원 2021. 9. 30. 선고 2018가합10536(본소), 2020가합11808(반소) 판결
변론 종결 2022. 5. 3.
판결 선고 2022. 6. 14.
주 문
1. 제1심판결을 다음과 같이 변경한다.
가. 별지1 기재 사고와 관련하여 별지2 기재 보험계약의 보장 사항 중 상해입원의료비 담보에 기초한 원고(반소피고)의 피고(반소원고)에 대한 보험금 지급채무는 아래 나.항 기재 돈 중 33,311,394원과 이에 대하여 2017. 11. 9.부터 2022. 6. 14.까지는 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 초과하여서는 존재하지 아니함을 확인한다.
나. 원고(반소피고)는 피고(반소원고)에게 34,130,942원과 그중 33,311,394원에 대하여는 2017. 11. 9.부터, 나머지 819,548원에 대하여는 2017. 11. 1.부터 각 2022. 6. 14.까지는 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
다. 원고(반소피고)의 나머지 본소청구, 피고(반소원고)의 나머지 반소청구를 모두 기각한다.
2. 소송 총비용은 본소, 반소를 합하여 그중 60%는 원고(반소피고)가, 나머지는 피고 (반소원고)가 각 부담한다.
3. 제1의 나.항은 가집행할 수 있다.
청구취지 및 항소취지
1. 청구취지
가. 본소
별지1 기재 사고와 관련하여 별지2 기재 보험계약의 보장 사항 중 상해입원의료비 담보에 기초한 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라고 한다)의 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라고 한다)에 대한 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.
나. 반소
원고는 피고에게 60,405,712원 및 이에 대하여 2017. 10. 31.부터 이 사건 반소장 부본 송달일까지 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라(피고는 반소장에 예비적 청구취지를 별도로 기재하였으나, 이는 주위적 청구와 청구원인을 같이 하면서 그 청구금액만 감축한 것이므로 따로 표시하지 않는다).
2. 항소취지
제1심판결 중 본소에 관한 부분을 취소한다. 본소 청구취지와 같은 판결을 구한다. 제1심판결 중 반소에 관한 원고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 피고의 반소청구를 기각한다.
이 유
본소와 반소를 함께 본다.
1. 기초 사실
가. 보험계약 체결
1) 보험회사인 원고는 2009. 6. 30. 피고와 아래와 같은 사항을 보장하는 별지2 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.
가) 상해입원의료비(가입금액 1억 원): 상해사고로 입원치료 시 지급(사고일로부터 365일 한도). 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원 제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준병실 병실료 차액의 50% 지급. 단, 국민건강보험 미적용 시 본인이 부담하는 발생 입원의료비 총액의 40% 지급
나) 상해통원의료비(가입금액 30만 원): 상해사고로 통원치료 시 지급(사고일로 부터 365일 이내 통산 통원일수 30일 한도 보상), 통원 1일당 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 통원 제비용 및 통원수술비에서 5,000원을 공제한 금액의 100%를 일당 가입금액 한도로 지급. 단, 국민건강보험 미적용 시 본인이 부담하는 통원 1일 당 통원의료비 총액에서 5,000원을 공제한 금액의 40%를 일당 가입금액 한도로 지급
2) 이 사건 보험계약 중 상해입원의료비 보장 특별약관, 상해통원의료비 보장 특 별약관의 주요 내용은 별지3 기재와 같다.
나. 피고의 상해와 치료
1) 피고는 2016. 3. 26. 08:10경 별지1 기재와 같이 경주시 소재 주식회사 G 공장에서 기계 설비를 점검하던 중 다량, 고온의 수증기로 전신에 화상을 입는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였다.
2) 피고는 이 사건 사고 직후 경주 C병원에서 응급처치를 받고 대구 D병원을 거쳐 2016. 3. 28. E병원(이하 ‘E병원’이라 한다)에 입원하였다. 피고는 E병원에서 ‘주상병: 화염 및 스팀 화상 64%(심재성 2도 32%, 3도 32%), 부상병: 적어도 한 군데는 3도 화상의 언급이 있는 여러 신체 부위의 화상‘ 등 진단을 받고, 2016. 3. 29. 가피절제술과 동종피부이식술(부위: 우측 상지, 몸통, 양측 하지, 면적: 약 6,000㎠ 이상), 2016. 4. 12. 자가피부이식술(부위: 양측 하지, 면적 약 2,000㎠ 이상), 2016. 4. 25. 자가피부이 식술(부위: 우측 상지, 양측 하지, 면적: 약 2,500㎠ 이상), 2016. 5. 16. 동종진피 및 자가피부이식술(부위: 양측 귀, 우측 상지, 양측 하지, 면적: 190㎠ 이상)을 받았다.
3) 피고는 E병원에서 2016. 3. 28.부터 2016. 8. 18.까지, 2016. 8. 22.부터 2017. 2. 17.까지 각 입원치료를 받았고, 2016. 11. 22. E병원에서 외래진료를 받은 것을 포함하여 퇴원 이후에도 2017. 3. 8.부터 2017. 12. 18.경까지 E병원에서 통원치료를 받았다.
다. 피고의 치료비 지출 내역과 보험금 청구
1) 피고가 이 사건 보험계약에서 보상하는 사고일부터 365일까지 기간 동안 산업 재해보상보험이나 국민건강보험을 적용받지 못한 입원의료비로 합계 148,491,850원을 지출하였고, 통원의료비로 합계 2,712,730원을 지출하였다.
2) 피고는 2017. 1. 23.부터 2017. 10. 31.까지 총 3차례에 걸쳐 원고에게 산업재해보상보험이나 국민건강보험을 적용받지 못한 입원의료비와 통원의료비에 관하여 이 사건 보험계약에 기초한 보험금을 청구하였다.
【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 12호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 특별히 가지번호를 적지 않는 이상 가지번호를 포함한다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 당사자의 주장
가. 원고
피고가 청구하는 보험금 중 미용 목적 화장품, 보습제 등 구입비, 레이저 치료비 합계 101,468,856원과 보호자 식대, 제 증명 발급비용, 보조기, 영양제 등 구입비 합계 4,128,876원은 이 사건 보험계약의 상해입원의료비 보장 특별약관, 상해통원의료비 보장 특별약관에서 보상하지 아니하는 손해로 정해진 미모를 위한 성형수술비, 진료와 무관한 제비용, 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 보습제, 기능성 화장품 등 치료보조제 구입 비용에 해당한다.
따라서 원고는 피고에게 위 비용에 대해서는 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 지급할 의무가 없는바, 위 비용을 제하고 남은 비용에 대해서 이 사건 보험계약에서 정한 지급액 계산 방법에 따라 산정한 금액이 이미 지급한 보험금에 미달하므로, 원고는 이 사건 사고와 관련하여 피고에게 지급할 보험금이 더 이상 존재하지 않는다(다만, 원고는 이 사건 보험계약 중 상해입원의료비 담보에 기초한 보험금 지급 의무 부존재 확인만을 본소로 구한다. 즉, 상해통원의료비 담보에 기초한 보험금 지급 의무 부존재는 반소에 대한 항변으로서만 다툰다).
나 피고
이 사건 보험계약에서 정하는 바에 따라 원고는 피고에게 피고가 이 사건 사고 와 관련하여 지출한 입원의료비 148,491,850원의 40%에 해당하는 59,396,740원, 통원 의료비 중 1일 30만 원의 한도 내에서 1일 5,000원을 공제한 금액의 40%에 해당하는 1,009,972원, 합계 60,405,712원1)을 보험금으로 지급하여야 한다(피고는 이 사건 보험 계약 중 상해입원의료비 담보에 기초한 보험금, 상해통원의료비 담보에 기초한 보험금 모두를 반소로 구한다).
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1) ‘60,406,712원’(59,396,740원＋1,009,972원)의 오기로 보인다.
3. 판단
가. 상해입원의료비 중 이 사건 보험계약 보장 범위 포함 여부
1) 피부재생 레이저 치료비
가) 보장 범위 포함 여부
피고가 받은 피부재생 레이저 시술 중 3도 화상 부위는 화상으로 인한 흉터가 더 악화되는 것을 방지하고 이를 개선하기 위한 목적과 필요로, 2도 화상 부위에 대해서는 화상으로 인한 흉터가 더 악화되는 것을 방지하고 이를 개선하기 위한 목적과 필요가 2/3, 미용을 위한 목적이 나머지 1/3로, 나머지 부위에 대해서는 화상으로 인한 흉터가 더 악화되는 것을 방지하고 이를 개선하기 위한 목적과 필요가 1/3, 미용을 위 한 목적이 나머지 2/3로 각 평가함이 타당하다. 그렇다면, 피부재생 레이저 치료로 발생한 상해입원의료비 중 65.33%[3도 화상 부위 32%+(2도 화상 부위 32%×2/3)+(나머 지 부위 36%×1/3), 소수점 세 자리 이하 버림]에 한하여 이 사건 보험계약에서 정한 보상 대상에 해당한다. 이와 같이 판단하는 이유는 다음과 같다[다음 각 사실 또는 사 정은 당사자 사이에 다툼이 없거나 을 제1, 2, 4, 5, 6호증의 각 기재, 제1심법원의 F 병원장에 대한 감정촉탁 결과, 제1심법원의 E병원장, F병원장에 대한 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지(이 법원이 지정한 전문심리위원의 의견서 포함)를 종합하여 인정할 수 있다].
(1) 피고는 이 사건 사고로 신체 표면의 64%에 화상을 입었고, 그중 32%는 3 도 화상, 32%는 2도 화상일 정도로 중상을 입었다. 피고는 이 사건 사고 이후 4차례에 걸쳐 가피절제술, 동종피부이식술, 자가피부이식술을 받았고 그 부위는 우측 상지, 몸 통, 양측 하지, 양측 귀 등 넓은 범위에 이른다. 피고는 위와 같은 수술 이후에도 얼굴 및 목에 손바닥 크기 반 이상의 뚜렷한 추상이 남아 있고, 전신 40% 이상에 영구적인 추상이 남았다. 피고는 외모 추상 외에도 흉터 구축(흉터 부위 피부가 오그라드는 증상)이 나타나 수지관절 등에 관절 운동 장애가 남고, 상처 부위 통증 및 소양감을 호소하였다(을 제1, 2호증의 각 기재, 제1심법원의 E병원장에 대한 사실조회 결과). 피고가 입은 화상 정도와 범위, 후유증을 고려하면, 피고가 받은 피부재생 레이저 치료를 단순히 미용 목적 성형술이라고만 평가하기는 어렵다.
(2) 제1심법원의 F병원장에 대한 감정촉탁 결과를 작성한 성형외과 전문의 H는 피부재생 레이저 치료비에 대하여 미용 목적 시술이라는 의견을 제출하였는데, 그 근거는 단지 위 치료비의 보험 유형이 ”미용 목적(부가세)”으로 분류되어 있기 때문인 것으로 보인다. 위 감정촉탁 결과인 진료기록감정서에는 피고의 진료비납입 확인서 중 ”미용 목적(부가세)”으로 기재된 부분만을 표시하여 미용 목적으로 분류하였기 때문이다(위 진료기록감정서 제10, 11, 12면). 그러나 피부재생 레이저 치료에 보험 유형이 위와 같이 분류된 이유는 2014년 기획재정부에서 화상 흉터의 반흔제거술에 한해서만 부가가치세 과세 제외 대상으로 인정하고, 피부 개선 목적으로 새로운 피부층 생성을 유도하는 레이저는 부가가치세 과세 대상으로 지정함에 따른 것으로, 보험 유형이 그와 같다고 하여 모두 미용 목적으로 볼 수는 없다. 이 사건 사고로 피고가 입은 화상의 정도와 범위, 후유증 등 사정을 고려하면, 피고에게 시술된 피부재생 레이저 치료는 흉터 구축 등을 방지하기 위한 재활 목적이 더 크다고 봄이 타당하다.
(3) 피고 주치의인 E병원 재활의학과 전문의 I 역시 피고에 대한 피부재생 레이저 치료는 화상 후 흉터 구축 부위 개선 및 흉터 개선 목적으로 처방하여 시행하였다고 밝히고 있다(제1심법원의 E병원장에 대한 사실조회 결과). 제1심법원의 F병원장에 대한 감정촉탁 결과를 작성한 성형외과 전문의 H 역시 피부재생 레이저는 대부분 화상 환자의 흉터 구축에 대한 치료로 사용된다고 회신하였다(제1심법원의 F병원장에 대한 2020. 12. 23. 자 사실조회 결과).
(4) 이 법원이 지정한 전문심리위원 J은 ’피부 레이저 치료는 미용으로 분류되나 피고에게는 미용적 목적과 더불어 재활 목적으로도 필요하였을 것으로 보이고, 레이저 시술의 화상 치료에 대한 효능이 과학적으로 완전히 증명되지 않았으나 재활치료에 부분적으로 필요한 것으로 그 활용도가 넓어지고 있다. 피고는 전신의 피부가 화상 또는 피부 이식 공여 부위에 피부 기능이 일부 또는 전부 상실되어, 땀이 나지 않아 피부가 건조하고 구축과 반흔이 생겨 재활 등 치료가 필요하다. 3도 화상 부위는 100%, 2도 화상 부위는 2/3, 나머지 피부는 1/3이 각 재활 목적의 레이저 치료가 필요하였을 것으로 사료된다‘는 취지의 의견을 밝혔다.
나) 구체적인 포함 또는 제외 금액
을 제7, 8호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고가 E병원에서 지출한 피부재생 레이저 치료비는 아래 [표] ’입원의료비 중 피부재생 레이저 치료비‘ 기재와 같이 합계 50,930,000원(부가가치세 포함)임을 인정할 수 있다.
피고가 피부재생 레이저 치료비로 지출한 50,930,000원 중 33,272,569원 (50,930,000원×65.33%)은 이 사건 보험계약상 보장 범위에 포함되고, 나머지 17,657,431 원(50,930,000원-33,272,569원)은 이 사건 보험계약 상해입원의료비 보장 특별약관 제2조 제2항 제5호에서 정하는 ’미모를 위한 성형수술비’로 이 사건 보험계약에 따른 보험금 지급대상에 포함되지 않는다.
2) 화장품, 보습제 등 구입비, 그 밖의 레이저(피부재생 레이저 제외) 치료비
화장품, 보습제 등 구입비, 그 밖의 레이저(피부재생 레이저 제외) 치료비는 정상적인 외모를 갖춘 상태에서 더 나은 미모를 얻기 위해서라기보다는 화상으로 인한 흉터가 더 악화되는 것을 방지하고 이를 개선하기 위한 목적에서 처방된 것이라고 봄이 타당하다. 따라서 그 전부가 이 사건 보험계약에서 정한 보장 범위에 해당한다. 이와 같이 판단하는 이유는 다음과 같다[다음 각 사실 또는 사정은 당사자 사이에 다툼이 없거나 제1심법원의 F병원장에 대한 감정촉탁 결과, 제1심법원의 E병원장, F병원장에 대한 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지(이 법원이 지정한 전문심리위원의 의견서 포함)를 종합하여 인정할 수 있다].
가) 피고가 이 사건 사고로 입은 화상 정도와 범위, 후유증을 고려하면, 피고에 게 처방된 화장품, 보습제는 상처 부위 통증과 소양감, 관절 운동 장애, 흉터 구축 등을 방지하거나 개선하기 위한 목적과 필요가 커 보인다. 비록 상해입원의료비 보장 특 별약관 제2조 제2항 제9호는 보상하지 않는 손해로 ’보습제, 기능성 화장품 등 치료보 조제 구입비용‘을 들고 있으나, 앞서 본 사정을 고려하면 피고에게 처방된 화장품, 보습제는 같은 약관 제2조 제2항 제9호의 보상하지 않는 손해인 ’치료보조제‘가 아닌, 같은 약관 제1조 제1항 제2호의 보상하는 손해인 ’재활치료료‘ 또는 ’재료대‘에 포함된다 고 보아야 한다.
나) 피고 주치의인 E병원 재활의학과 전문의 I 역시 피고에 대한 화장품, 보습제 등 구입, 그 밖의 레이저(피부재생 레이저 제외) 치료는 화상 후 흉터 구축 부위 개선 및 흉터 개선 목적으로 처방하여 시행하였다고 밝히고 있다(제1심법원의 E병원장에 대 한 사실조회 결과).
다) 이 법원이 지정한 전문심리위원 J은 ’피고는 우측 상지, 몸통, 하지의 흉터 구축 및 색소 침착, 상처 부위 통증 및 소양감 호소, 관절 기능 제한 상태를 갖고 재활 치료로 기능성 화장품, 약제 등을 받았고, 이는 생명 유지, 합병증 예방, 치료 목적으로 전액 인정된다‘는 취지의 의견을 제시하였다.
라) 제1심법원의 F병원장에 대한 감정촉탁 결과를 작성한 성형외과 전문의 H는 피부재생 레이저 치료비에 대하여만 미용 목적 시술이라는 의견을 제출하였을 뿐, 그 밖의 레이저(피부재생 레이저 제외) 치료에 대해서는 화상 치료와 관련된 항목이라고 회신하였다(제1심법원의 F병원장에 대한 2019. 1. 22.자 사실조회 결과). 이에 따라 전문심리위원에 대한 원․피고의 질의서 역시, 성형외과 전문의 H가 미용 목적 시술로 표시한 부분(레이저 치료 중에서는 피부재생 레이저 치료 부분)이 미용 목적 시술인지 화상 치료와 관련된 재활 목적인지에 관하여 작성되었다. 그러므로 이 법원이 지정한 전문심리위원J의 ’3도 화상 부위는 100%, 2도 화상 부위는 2/3, 나머지 피부는 1/3이 각 재활 목적의 레이저 치료가 필요하였을 것으로 사료된다‘는 의견이 적용되는 ”피부 레이저 치료“는 ”피부재생 레이저 치료”를 의미한다. 그 밖의 레이저(피부재생 레이저 제외) 치료는 위 성형외과 전문의 H, 피고 주치의 I, 이 법원이 지정한 전문심리위원 J 모두 그 전부가 화상 치료와 관련된 재활 목적이라 보았다.
3) 보호자 식대, 제 증명 발급비용, 보조기, 영양제 등 구입비
보호자 식대, 제 증명 발급비용은 이 사건 보험계약 상해입원의료비 보장 특별약관 제2조 제2항 제7호에서 정하는 ’진료와 무관한 제 비용‘에 해당하고, 보조기, 영양제 등 구입비는 같은 약관 제2조 제2항 제9호에서 정하는 ’치료보조제 구입비용‘에 해당한다.
갑 제6호증, 을 제7, 8호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 보호자 식대, 제 증명 발급비용, 보조기, 영양제 등 구입비 합계 금액은 4,128,876원인 사실을 인정할 수 있는바, 위 4,128,876원은 이 사건 보험계약에 따른 보험금 지급대상에 포함 되지 않는다.
4) 이 사건 사고 관련 이 사건 보험계약에 따른 상해입원의료비 지급의무액
피고가 이 사건 사고 관련 지출(사고일부터 365일까지 기간 지출)한 입원의료비 148,491,850원 중 피부재생 레이저 치료비 일부인 17,657,431원, 보호자 식대, 제 증명 발급비용, 보조기, 영양제 등 구입비 4,128,876원 등 합계 21,786,307원(17,657,431원 +4,128,876원)은 이 사건 보험계약의 보장 범위에서 제외되고, 나머지 126,705,543원(148,491,850원-21,786,307원)은 이 사건 보험계약의 보장 범위에 포함된다.
그렇다면 원고는 피고에게 상해입원의료비 보험금 50,682,217원(126,705,543원 × 40%, 원 미만 버림, 이하 같다)과 이에 대하여 이 사건 사고 관련 보험금 최종 청구일(피고가 구하는 지연손해금 기산일) 다음 날인 2017. 11. 1.부터 상법이 정한 연 6%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
5) 원고의 상해입원의료비 지급에 따른 변제충당
한편, 원고는 이 사건 사고와 관련하여 이 사건 보험계약에 따른 상해입원의료비 보험금으로 피고에게 2017. 2. 6. 15,598,339원, 2017. 9. 5. 1,009,269원, 2017. 11. 8. 807,878원 등 합계 17,415,486원을 지급한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 갑 제4호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.
이에 따라 원고의 위 지급액을 상해입원의료비 보험금 채권에 변제 충당하면 다음 [표] 충당액 계산표 기재와 같이 충당되고, 결국 피고의 원고에 대한 상해입원의료비 보험금 채권은 33,311,394원과 이에 대하여 최종 보험금 지급일 다음 날인 2017. 11. 9.부터의 지연손해금이 잔존한다.
나. 상해통원의료비 중 이 사건 보험계약 보장 범위 포함 여부
1) 피부재생 레이저 치료비
피부재생 레이저 치료로 발생한 상해입원의료비 중 65.33%[3도 화상 부위 32%+(2도 화상 부위 32%×2/3)+(나머지 부위 36%×1/3), 소수점 세 자리 이하 버림]에 한하여 이 사건 보험계약에서 정한 보장 범위에 해당함은 앞서 본 바와 같고, 이러한 판단은 상해통원의료비에도 동일하다. 상해입원의료비에 관한 위와 같은 판단의 근거는 상해통원의료비에도 모두 적용될 수 있기 때문이다.
을 제9, 10호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고가 E병원에서 지출한 통원의료비 중 피부재생 레이저 치료비는 2017. 3. 16. 지출 825,000원, 2017. 3. 21. 지출 825,000원(각 부가가치세 포함)인 사실을 인정할 수 있다.
피고가 피부재생 레이저 치료비로 지출한 각 825,000원 중 538,972원(825,000원 ×65.33%)은 이 사건 보험계약상 보장 범위에 포함되고, 나머지 286,028원(825,000원 -538,972원)은 이 사건 보험계약 상해통원의료비 보장 특별약관 제2조 제2항 제5호에서 정하는 ‘미모를 위한 성형수술비’로 이 사건 보험계약에 따른 보험금 지급대상에 포함되지 않는다.
2) 제 증명 발급비용
제 증명 발급비용은 이 사건 보험계약 상해통원의료비 보장 특별약관 제2조 제2 항 제7호에서 정하는 ’진료와 무관한 제 비용‘에 해당한다.
을 제9, 10호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고가 이 사건 사고로 지출한 통원의료비 중 제 증명 발급비용은 합계 61,800원(2016. 11. 22. 지출 CD 복사비용 18,000원+같은 날 지출 진료기록부 사본 비용 3,000원+같은 날 지출 진료기록부 사본 추가비용 40,800원)인 사실을 인정할 수 있다.
위 금액은 이 사건 보험계약에 따른 보험금 지급대상에 포함되지 않는다.
3) 이 사건 사고 관련 이 사건 보험계약에 따른 상해통원의료비 지급의무액
피고가 이 사건 사고 관련 지출(사고일부터 365일까지 기간 지출)한 통원의료비 2,712,730원 중 앞서 본 바와 같이 이 사건 보험계약의 보장 범위에서 제외되는 부분, 이 사건 보험계약 내용에 따라 공제되는 부분 등을 정리하여 원고의 지급의무액을 정리 하면 다음 [표] ’통원의료비 중 보험금 계산‘ 기재와 같다.
그렇다면 원고는 피고에게 상해통원의료비 보험금 819,548원과 이에 대하여 상해입원의료비와 마찬가지로 이 사건 사고 관련 보험금 최종 청구일 다음 날인 2017. 11. 1.부터 상법이 정한 연 6%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
다. 소결론
결국 원고는 피고에게 이 사건 사고 관련 이 사건 보험계약에 기초한 상해입원의 료비, 상해통원의료비 각 보험금 합계 34,130,942원(33,311,394원+819,548원)과 그중 상해입원의료비 33,311,394원에 대하여는 2017. 11. 9.부터, 상해통원의료비 819,548원에 대하여는 2017. 11. 1.부터 원고가 이행의무의 존재 여부나 범위에 관하여 다툴만 하다고 인정되는 이 법원 판결 선고일인 2022. 6. 14.까지는 상법이 정한 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
또한, 피고가 원고에 대한 이 사건 사고 관련 이 사건 보험계약에 기초한 상해입원의료비 보험금 채권이 33,311,394원과 이에 대하여 2017. 11. 9.부터 2022. 6. 14.까지는 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 초과하여 존재한다고 주장하는 이상 원고가 그 범위를 초과하는 부분에 대한 채무부존재 확인을 구할 이익도 있다.
4. 결론
그렇다면 원고의 본소청구, 피고의 반소청구는 위 각 인정 범위 내에서 이유 있어 인용하고, 원고의 나머지 본소청구와 피고의 나머지 반소청구는 각 이유 없으므로 기각하여야 한다.
제1심판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로, 제1심판결을 변경하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 강동명
판사 송영복
판사 이영제
별지1
사 고
피고(반소원고)가 2016. 3. 26. 08:10경 경주시 소재 주식회사 G 공장에서 기계 설비를 점검하던 중 다량, 고온의 수증기로 전신에 화상을 입은 사고. 끝.
별지2
보험계약
○ K
- 계약번호 : L
- 계약자 및 피보험자 : 피고(반소원고)
- 보험기간 : 2009. 6. 30. ~ 2085. 6. 30.
- 보장 사항 : 기본계약, 골절(치아파절제외) 진단 위로금담보, 화상 진단 위로금담보, 인공관절 수술급여금 담보, 질병사망 담보, 7대질병 수술급여금 담보, 충수염 수술급여금 담보, 가족일상생활배상책임 담보, 상해입원의료비(HⅡ)(갱신형) 담보, 상해통원의료비(HⅡ)(갱신형) 담보, 질병입원의료비(HⅡ)(갱신형) 담보, 질병통원의료비(HⅡ)(갱신형) 담보. 끝.
별지3
상해입원의료비 보장 특별약관
제1조(보상하는 손해)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 “특별약관”은 “특약”, “이 특별약관의 보험기간”은 “보험기간”이라 합니다) 중에 보통약관 제14조(보상하는 손해)에서 정한 사고(이하 ”사고“라 합니다) 로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다. 이하 같습니다)에 상해를 입고 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다) 등에 입원하여 치료를 받는 경우에는 아래의 상해입원의료비를 이 특약에 따라 보상하여 드립니다.
1. 입원실료: 진찰료, 기준병실(해당 병원 또는 의원에서 국민건강보험 환자에게 적용하는 기준병실을 말합니다. 이하 같습니다) 사용료, 환자관리료, 식대
2. 입원 제 비용: 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비
3. 수술비: 수술료, 마취료, 수술재료비
4. 병실료 차액: 실제 사용병실(단, 특실 또는 1인실을 사용한 경우는 2인실의 병실료를 기준으로 합니다)과 기준병실과의 병실료 차액
② 회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자(보험대상자)가 부담하는 제1항 제1호, 제2호, 제3호의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인 부담분과 비급여 부분을 말합니다)과 제4호의 비용 중 50% 해당액을 1사고 당 보험증권(보험 가입증서)에 기재된 이 특약의 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다. 다만, 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 제1항의 발생 상해입원의료비 총액의 40% 해당액을 1사고 당 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특약의 보 상한도액을 한도로 보상하여 드립니다.
③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 하나의 사고(동일 사고로 상해를 입어 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 사고로 봅니다)로 인한 회사의 상해입원의료비 보상 한도는 사고일로부터 365일을 한도로 합니다.
(이하 생략)
제2조(보상하지 아니하는 손해)
② 회사는 그 원인의 직접, 간접을 묻지 아니하고 아래의 의료비 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
5. 미모를 위한 성형수술비(성형 관련 비용 포함)
7. 진료와 무관한 제 비용(TV 시청료, 전화료, 제 증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용
9. 보습제, 기능성 화장품 등 치료보조제 구입비용
상해통원의료비 보장 특별약관
제1조(보상하는 손해)
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 “특별약관”은 “특약”, “이 특별약관의 보험기간”은 “보험기간”이라 합니다) 중에 보통약관 제14조(보상하는 손해)에서 정한 사고(이하 ”사고“라 합니다) 로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다. 이하 같습니다)에 상해를 입고 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다) 등에 통원하여 치료를 받는 경우에는 아래의 상해통원의료비를 이 특약에 따라 보상하여 드립니 다.
1. 통원제비용: 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비
2. 통원수술비: 수술료, 마취료, 수술재료비
② 제1항의 상해통원의료비에는 의약분업에 따라 피보험자(보험대상자)가 부담하는 다음의 비용을 포함합니다.
1. 병원 또는 의원의 의사 처방전에 따라 조제되는 약국의 약제비
2. 제1호에 대한 약사조제료
③ 회사는 통원 1일당 국민건강보험법에 의하여 피보험자(보험대상자)가 부담하는 제1항 및 2항의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인 부담분과 비급여 부분을 말합니다)에 대하여 5천 원을 공제한 금액의 100% 해당액을 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특약의 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다. 다만, 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 통원 1일당 제1항, 제2항의 발생 상해통원의료비 총액에 대하여 5천 원을 공제한 금액의 40% 해당액을 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특약의 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다.
④ 제1항 내지 제3항에도 불구하고 하나의 사고(동일 사고로 상해를 입어 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 사고로 봅니다)로 인한 회사의 상해통원의료비 보상한도는 사고일로부터 365일이 되는 날 이전의 기간동안 발생한 통산 통원일수 30일을 한도로 합니다.
(이하 생략)
제2조(보상하지 아니하는 손해)
② 회사는 그 원인의 직접, 간접을 묻지 아니하고 아래의 의료비 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
5. 미모를 위한 성형수술비(성형 관련 비용 포함)
7. 진료와 무관한 제 비용(TV 시청료, 전화료, 제 증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용
9. 보습제, 기능성 화장품 등 치료보조제 구입비용. 끝.
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